咯血规范化治疗五步走

 

咯血是呼吸科相对常见的症状，小的咯血可无需特殊处理，而大的咯血可以顷刻毙命，正确处理咯血，是每一个医生（尤其是呼吸科医生）应该掌握的临床技能。

作者：华武星

来源：医学界呼吸频道

咯血的治疗原则包括：制止出血，治疗原发病，防止并发症，维持患者生命功能。

镇静、休息等一般措施

肺炎患者偶尔也会有咯血，多以血痰的形式发生，即使是肺结核、支气管扩张症等常见咯血疾病，也可能仅仅是小量咯血，轻微的咯血无需紧张，无需特殊处理，但要警惕有发生大咯血可能（尤其是肺结核、支气管扩张症患者）。中量以上咯血需要卧床休息，保持心情平静很重要，如果患者精神过度紧张、恐惧不安等，可给予少量镇静药，比如安定10mg口服或肌肉注射。如患者伴有剧烈咳嗽（这可能导致大咯血），应适当止咳。同时准备好静脉通道，跟家属交代好病情，言明有大咯血可能。

密切观察

这个举措非常重要，它能让我们及早反应。如果是中量以上咯血，应给予心电监护，密切观察心率、血压变化。保持呼吸道通畅，床边放置负压吸痰器，随时准备吸痰。保持大便通畅，除了嘱咐患者多喝水外，可以适当使用通便药物（比如乳果糖口服液、聚乙二醇4000散等），患者便秘时的憋气使劲很容易酿出大祸。

止血药的使用

最经典有用的药物是垂体后叶素，该药能收缩肺小动脉，使局部血流减少、血栓形成而止血。可将5-10U神经垂体素溶于20-40 ml葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，然后10-20U神经垂体素溶于250-500 ml液体中静滴，滴速0.1 U/kg/h。很多资料显示垂体后叶素禁用于高血压、冠心病、心力衰竭等患者，因为该药可导致血压升高，恐有意外，但也有人认为可同时用硝酸甘油，而且临床很多人报道其实禁忌症并非总是禁忌症，酌情选择。另外一个常用药物是酚妥拉明，一种α肾上腺素受体阻断剂，可直接扩张血管平滑肌，降低肺动静脉压而止血，10-20 mg本药加入5%葡萄糖溶液500ml中静滴。也有报道可将上述两者联用，二者互补长短。

至于6-氨基己酸、酚磺乙胺、卡巴克洛等止血药的止血疗效不是很确切，用于小量咯血或许可以，但企图靠它们对付中、大量咯血是不靠谱的。此外还有维生素K、纤维蛋白原、云南白药等。

介入止血

经过药物治疗无效的咯血，可以考虑用气管镜止血，或者气管镜下冷盐水灌洗（4°C冷盐水500 ml加肾上腺素5 mg,分次注入出血肺段，保留1分钟后吸出），或激光冷冻止血。此外，大咯血患者还可以考虑支气管动脉栓塞术或外科手术治疗。

大咯血窒息的处理

首先判断患者是大咯血窒息。冷静果断处理！保持患者呼吸道通畅，足高头低位，拍背，想办法清除口腔及咽喉部积血（包括气管插管或切开）。

参考文献

1、中华医学会。临床诊疗指南呼吸病学分册

2、临床药物治疗学（呼吸性疾病）。第八版