儿童喘息与心肺血管疾病

来源：《中华实用儿科临床杂志》

喘息是儿童常见症状，约1／3的儿童在1岁内至少出现1次喘息。喘息最容易被认为与支气管哮喘(哮喘)相关，但并非所有的喘息均为哮喘，积极寻找引起喘息的病因，及时诊断及合理治疗至关重要。尤其是对于反复喘息、治疗不顺利的患儿，应注意少见、罕见原因，尤其是心肺血管疾病。心肺血管疾病引起患儿反复喘息的主要原因为呼吸道受压，而其中最常见的为血管环畸形。血管环畸形包括3大类：主动脉弓异常，迷走左肺动脉(左肺动脉起源异常／N动脉吊带)及迷走无名动脉(无名动脉压迫综合征／头臂干压迫综合征)。其中主动脉弓异常主要由双主动脉弓、左右位主动脉弓及异常血管、韧带形成血管环以及颈位主动脉弓。另外其他可引起呼吸道受压的心肺血管疾病包括肺动脉瓣缺如、动脉瘤、心脏病等。对心肺血管疾病的诊断，影像学检查十分重要，首选胸部x线片。心脏超声，胸部CT和磁共振成像(MRI)三维血管重建对血管环畸形有诊断意义。心肺血管畸形易合并呼吸道发育畸形，所以在患儿病情允许的情况下，建议进行支气管镜检查以发现是否合并气管、支气管异常，如气管、支气管软化和狭窄等。支气管镜也是外科手术治疗前病情评估的手段之一。约10％的血管环畸形需要外科手术治疗。

1、喘息的定义及病理生理机制

喘息是常见的儿童呼吸道症状，是气流通过狭窄的呼吸道时，在呼气相产生的一种高调的声音。有大约1／3的儿童在1岁内至少出现1次喘息。在临床上，喘息需要与喉呜相鉴别。喉鸣是吸气时上呼吸道梗阻所产生的。致呼吸道狭窄的主要原因包括：(1)外部压迫：气管支气管与心肺血管的解剖位置异常，如血管环、心脏增大、肺动脉增宽；(2)管腔内狭窄、阻塞：如气管、支气管异物、支气管哮喘(哮喘)等；(3)肺问质水肿，如左向右分流性疾病：肺静脉充血、肺静脉异位引流，使肺血管淤血。

2、儿童喘息的病因分类

儿童喘息的病因多种多样，且因年龄而异。喘息最容易被认为与哮喘相关，但并非所有的喘息均为哮喘，特别是在婴幼儿出现的反复喘息。积极寻找病因、及时诊断及合理治疗至关重要。

对于喘息的儿童，应该从以下4个方面进行分析：(1)呼吸系统疾病，包括①感染性疾病，如毛细支气管炎、支气管炎、肺炎、肺结核、支气管淋巴结结核、支气管内膜结核等；②气管及肺的发育异常，如气管、支气管软化、狭窄，先天性肺发育异常，如先天性大叶性肺气肿、隔离肺等；③哮喘；④其他呼吸系统疾病包括：支气管肺发育不全、闭塞性细支气管炎、囊性纤维化、气管、支气管内及肺内肿瘤、支气管异物等。(2)胃肠道疾病包括胃食管反流、气管食管瘘等。(3)心肺血管疾病，包括血管环畸形、迷走血管、先天性心脏病、心力衰竭等。(4)其他，如免疫缺陷病、囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍等。儿童喘息病因见表l。

对于反复喘息的婴幼儿，除考虑呼吸道感染性疾病等外，特别需要注意先天性气管、支气管、心、肺、血管发育异常。随着年龄增长，解剖结构异常及先天性疾病引起喘息的比例下降。在学龄期儿童及青少年中，哮喘是引起反复喘息的主要原因。不同年龄患儿喘息病因见表2。

上述根据年龄对喘息病因的分类在临床诊断过程中应用方便，适用于绝大多数喘息患儿，但喘息的病因分析不可受限于年龄因素。血管环压迫呼吸道是引起婴幼儿喘息的相对常见原因，但有文献报道，一名8岁学龄期反复喘息的儿童，最终诊断为迷走左肺动脉(左肺动脉起源异常／肺动脉吊带），所以对于反复发作、治疗不顺利的喘息患儿，应进行进一步检查。

3、儿童喘息与心肺血管疾病的关系

呼吸道外压性梗阻是引起儿童喘息的原因之一，常见于气管、支气管树的异常，支气管树和血管的关系异常。由于大部分患儿无特征性症状及体征，因而临床上容易忽视，造成漏诊。单凭反复咳喘发作，肺内有哮鸣音，给予支气管舒张剂治疗有一过性好转而误诊为哮喘的血管疾病病例不在少数。国外有文献报道，被诊断为支气管炎或肺炎的学龄期反复喘息患儿中，可见主动脉弓异常引起呼吸道受压。另外在临床中见到完全性肺静脉异位引流患儿因肺水肿、肺动脉高压，出生后早期即出现喘息，且反复发作，而心脏并无增大表现，且超声心动检查易受心脏大血管的影响而成假阴性，因此易与肺部原发性疾病引起的喘息混淆，所以认识和了解心肺血管疾病，对反复喘息患儿的诊断和鉴别诊断十分有意义。

4、引起呼吸道受压的心肺血管疾病

心肺血管疾病引起患儿喘息的主要是呼吸道压迫，而其中最常见的是血管环畸形。血管环是由于胚胎期多对鳃弓和成对的背侧主动脉未能顺序融合和吸收，在解剖上形成完全性或不完全性血管环，围绕气管和／或食管造成压迫的一组先天性血管畸形：其他可以引起呼吸道受压的心肺大血管疾病，如先天性心脏病、肺动脉瓣缺如综合征、动脉瘤等，相对少见。现重点介绍血管环畸形。

4．1血管环畸形

目前血管环畸形的分类标准众多，不尽相同，但基本涵盖对主动脉弓位置、起源、走向，降主动脉位置，动脉韧带起源以及左肺动脉起源等内容的描述，包括3大类：(1)主动脉弓异常；(2)迷走左肺动脉(左肺动脉起源异常／肺动脉吊带)；(3)迷走无名动脉(无名动脉压迫综合征／头臂干压迫综合征)，其中主动脉弓异常主要分为4型，包括双主动脉弓，左右位主动脉弓分别和锁骨下动脉、肺动脉韧带形成血管环，见表3，以及极为罕见的颈位主动脉弓。血管环畸形示意图，见图1。

4．1．1主动脉弓异常

4．1．1．1 双主动脉弓

双主动脉弓畸形是血管环畸形中的最常见类型，占70％一90％。双主动脉弓包括2个动脉弓，即左动脉弓和右动脉弓。主动脉弓最初起源于胚芽腹侧主动脉囊的一对动脉，经过头侧向尾侧移行，形成成对的背侧主动脉，随着咽囊的发育，背侧、腹侧的主动脉生长并汇合形成主动脉弓。1737年Hommel首先描述，1939年Wolman叙述了双主动脉弓压迫气管、食管的临床表现。50％～60％的主动脉弓是由于胚胎时期右侧第4主动脉弓和右背主动脉的持续存在而形成的。在双主动脉弓畸形中，一般是以右主动脉弓占优势，并形成右颈总动脉、右锁骨下动脉和无名动脉或2个独立的血管，左主动脉弓形成左颈总动脉和左锁骨下动脉。双主动脉弓汇合并形成胸降主动脉。左右主动脉弓形成的血管环包绕气管和食管，引起气管、支气管、食管的压迫，图1A。双主动脉弓畸形的临床表现取决于血管环对气管、食管的压迫程度，部分无症状，如果血管环完整或比较小，患儿通常在生后出现症状。70％～97％的血管环有气管压迫症状，其中最常见的是喘鸣(占97％)，61％～65％的患儿于出生后第l天出现症状。84％生后3个月内出现症状，1／3的患儿有呼吸困难，甚至可出现威胁生命的呼吸暂停和发绀。其他症状包括咳嗽、呼吸急促、鼾音、反复呼吸道感染、吸人性肺炎等。消化道症状主要为吞咽困难(5％一15％)，表现为吃奶后疲劳，可有反流。80％以上的患儿可以在1岁前明确诊断。

4．1．1．2右位主动脉弓

右位主动脉弓、迷走左锁骨下动脉和／或左动脉韧带畸形占血管环疾病的12％～25％，排在第2位，是右侧第4主动脉弓持续存在和左侧第4主动脉弓残端至左颈总动脉吸收退化的结果，右主动脉弓依次发出左右颈总动脉、左右锁骨下动脉。起自降主动脉的左锁骨下动脉，自食管后绕向前，并发出动脉韧带，其前支连接于左肺动脉从而构成血管环，见图1B。大部分右位主动脉弓、迷走左锁骨下动脉和／或左动脉韧带畸形患儿在婴儿期无症状。

右位主动脉弓伴镜像支和右动脉韧带畸形亦是右侧第4主动脉弓持续存在和左侧第4主动脉弓残端至左颈总动脉吸收退化的结果。右动脉韧带(食管后韧带)起降主动脉的导管憩室，自后方从左侧绕食管向前连接于左肺韧带从而形成血管环，而当该韧带起源于无名动脉(头臂干)，则并不形成血管环，故患儿可以没有任何症状。右位主动脉弓伴镜像支和右动脉韧带畸形可因憩室的增大引起相应呼吸道压迫的表现。

4．1．1．3 左位主动脉弓

左位主动脉弓、迷走右锁骨下动脉、右动脉韧带，左主动脉弓伴迷走右锁骨下动脉是因胚胎发育过程中右第4弓在锁骨下动脉和颈动脉之间退化，造成右锁骨下动脉起源于降主动脉，经食管的后缘向右上行走，可造成食管左后壁的压痕，与右动脉韧带，形成一个完整的血管环。据统计，该畸形的发生率较高，而引起吞咽困难的症状并不多见。主动脉分支依次发出右颈总动脉、左颈总动脉，左锁骨下动脉，最后为右锁骨下动脉。

左位主动脉弓、右位降主动脉、右动脉韧带绕降主动脉至右肺动脉从而形成血管环，发生率低，极为罕见，且症状较轻，少数患儿可出现吞咽困难。

4．1．1．4颈位主动脉弓

颈位主动脉弓极为罕见，最常见的变异包括右位主动脉弓在第4胸椎体水平以上从右侧下降，然后在食管后方穿过至左侧，并发出左锁骨下动脉和动脉导管。约有半数患儿可出现症状，呼吸道症状出现早，查体可发现锁骨上窝或颈部搏动性包块。

4．1．2迷走左肺动脉(左肺动脉起源异常／肺动脉吊带)

迷走左肺动脉，又称为左肺动脉起源异常、肺动脉吊带，是发育期支气管树的尾端毛细血管与发育期的肺组织和来源于右第6弓衍生出来的支配动脉异常连接。左肺动脉或左下肺动脉起源于右肺动脉后支，绕气管下段，穿行于食管前、左主支气管后至左肺门，左位的动脉导管或动脉韧带向左后方与降主动脉相连，此结构与异常起源的左肺动脉共同形成完整的血管环，见图1C。其发生率在所有血管环畸形中占3％一6％。文献报道约50％以上的肺动脉吊带的患儿存在先天性长段气管狭窄，约20％可伴有先天性气管支气管狭窄环，即气管被合并的完全性软骨气管环压迫，压迫处的气管膜性部分缺如，气管软骨形成环状结构，形成“环一吊带”复合体。长期气管的外压狭窄与气管软骨环的形成关系密切，可见气管软骨软化，另外还可见肺叶数E1畸形、肺叶发育不良及右肺缺如等伴发畸形，约一半以上患者可合并心内结构异常。临床表现主要为阵发性呼吸困难、咳嗽、喘鸣、气促和反复肺部感染，起病早，症状重。由于气管、左主支气管受压迫及发育不良导致肺组织通气不良，支气管黏液引流不畅而发生肺部阻塞性病变，胸片可发现肺不张或阻塞性肺气肿。若血管环对食管有压迫，较大患儿可出现进固体食物困难，进餐时间长等表现。在治疗肺动脉吊带时，应关注呼吸道外压狭窄、呼吸道软化的情况，不仅要进行影像学检查明确畸形血管的位置，而且一定要行支气管镜检查，明确血管环对呼吸道压迫的程度及呼吸道自身的情况。

4．1．3迷走无名动脉(无名动脉压迫综合征／头臂干压迫综合征)

迷走无名动脉又称为无名动脉压迫综合征或头臂干压迫综合征。无名动脉(头臂干)从主动脉向左侧走行于气管前到达右颈总动脉和右锁骨下动脉，可压迫气管而引发一系列症候群，见图1D。由于婴幼儿纵隔区窄小，胸腺肥大．气管软骨的支撑力弱，造成无名动脉易压迫气管致呼吸道狭窄，故在婴幼儿多见，但也有研究发现有些患儿头臂干行走位置正常，却也产生气管压迫症状，可能是合并了气管软化，但其机制尚不完全清楚，所以迷走无名动脉是否形成呼吸道压迫尚存在争议。根据压迫的程度，临床表现不一，包括喘鸣、金属声样咳嗽、反复气管炎、支气管炎、肺炎、急性呼吸窘迫发作、呼吸骤停共至死广．据报道．气管l捧狭窄存50％一75％才会产生症状。

4．2心脏病

心脏病可引起呼吸道梗阻，出现反复喘息，多见于以下疾病：(1)室问隔缺损、动脉导管未闭、完全性房室间隔缺损及法洛四联症伴肺动脉瓣缺如等心脏病，常因左向右分流导致肺动脉扩张，压迫支气管；(2)由于左向右分流、二尖瓣狭窄或反流、充血性心力衰竭、左心室流出道梗阻造成的左心房明显扩大时，可压迫气管下段和支气管主干；(3)在心肌病终末期、左冠状动脉起源异常或其他原因(如左向右分流、主动脉梗阻等)造成的充血性心力衰竭的失代偿期，心肌肥厚可导致左主支气管受压；(4)先天性心脏病使心脏充盈压增高，导致支气管血管和淋巴管扩张、梗阻常可继发黏膜水肿和分泌物清除功能受损，引起呼吸道反复感染。

5、心肺血管疾病引起反复喘息的诊断

心肺血管疾病引起的反复喘息在婴幼儿中较为多见，但部分轻症病例亦可于学龄期、青少年期时才被发现，所以对于临床中已有诊断，但治疗不顺利的患儿，需要重新评估，反复推敲以明确诊断，同时需注意有无多重致病因素参与。总之，对于反复喘息的患儿应详细采集病史、仔细查体，首选胸部x线片检查，初步了解心肺情况，再进一步选取适当辅助检查协助诊断。

5．1临床表现

根据呼吸道受压程度、压迫位置不同，临床表现可轻可重，起病年龄可早可晚。可表现为气促、呼吸费力、喉鸣、喘息等．哭闹、进食或呼吸道感染时加重，其中喘息和喉鸣是最常见的临床表现。但也有部分病例，虽形成血管环，但无压迫呼吸道的征象，可能终生无症状。严重病例出生后即出现症状。有研究报道45例血管环患儿，有39例在确诊之前就诊次数大于1次，临床症状出现的中位年龄为78 d，但诊断的年龄为6～8个月。针对起病年龄相对较大、表现轻的反复喘息患儿，临床上容易被诊断为支气管炎、哮喘或肺炎。另外由于胸腔内负压的增加，使得部分患儿合并胃食管反流，引起慢性吸人性肺炎。所以被诊断为胃食管反流病的反复喘息患儿，仍不能排除心肺大血管发育异常的可能，需边治疗边随访。极少数患儿除表现为反复喘息外，可出现为吞咽困难等。

根据上述临床表现，其病史询问应注意以下几方面：(1)发病年龄，一般起病年龄偏小；(2)喘息发作的特点，持续性还是反复发作；(3)喘息的伴随症状，如咳嗽、咳痰等；(4)喘息与活动、喂养、体位的关系，常于活动、进食后加重，改变体位症状可好转。

5．2辅助检查

在详细病史采集、仔细查体的基础上，结合相关辅助检查以明确诊断。血管环的诊断应包括血管起源、走行、形态，是否合并心脏结构异常，气管、支气管软化或狭窄，食管狭窄等。针对血管环的辅助检查包括胸X线片，CT或磁共振成像(MRI)三维血管重建，血管造影．气管、支气管镜，超声心动图和肺功能等。

影像学检查对血管环的诊断至关重要，目前常用检查包括胸部x线片、cT或MRI E维血管重建、血管造影。首选胸部X线片检查，可以反映主动脉弓的位置、降主动脉的走向，对血管环畸形做出初步诊断，80％的主动脉弓异常患儿有阳性发现，主要表现为肺过度充气，伴左肺门降低，前后位或侧位片可见右主动脉弓或双主动脉弓。在前后位片上可见食管两侧环形缺损，双主动脉弓患儿右侧凹陷比左侧略高，另外需要注意有无气管的位移。胸部CT和MRI三维血管重建对血管环畸形有诊断意义，为无创检查，且其确诊率高，能清楚地显示血管结构，见图2、3。采用CT检查时间短，对镇静要求不高，在儿童中较MRI检查更容易获得，但是MRl可以不用造影剂而清楚的显示纵隔的解剖和心内结构，研究表明MRI检查对血管环畸形的诊断与血管造影、手术证实的结果一致，有条件的医院可以开展此项检查。当然MRI检查需要的时间相对较长，因为血管环畸形患儿通常有喘鸣、呼吸困难或呼吸暂停，需要插管或机械通气，所以在婴幼儿中的应用受到一定限制。血管造影是诊断血管环畸形的金标准，其同时可以显示是否合并先天性心脏病，但为有创检查，且不能显示血管环的闭锁部分和纵隔结构，不能明确大血管之间的关系，一般只选择性使用。

A：迷走左肺动脉(左肺动脉起源异常／肺动脉吊带)(箭头示)；B：双主动脉弓(箭头示)；C：右位主动脉弓及动脉韧带(箭头示)；D：右位主动脉弓伴迷走左锁骨下动脉(箭头示)；E：迷走无名动脉(无名动脉压迫综合征／头臂干压迫综合征)(箭头示)

A：aberrant left pulmonary artery(pulmo．nary artery sling)(mrrow)；B：double aorta arch(arrow)；C：right sided aortic arch and ligamentum arteriosum(allOW)；D：right sided aortic arch and aberrantleft subeavian artery(arrow)；E：aberrant innominate artery(innominate artery compression)(arrow)

图2肺部增强CT血管造影

对血管环畸形的其他检查方法包括气管镜、支气管镜、超声心动图、肺功能检查等。借助气管镜、支气管镜可以发现是否合并气管、支气管异常，如气管、支气管软化或气管狭窄等，见图4，以协助评估治疗和预后，并可除外呼吸道内异常和其他因素造成的呼吸道压迫，但需要在血管环畸形患儿病情稳定或已经给予气管插管机械通气治疗的前提下进行，避免因严重的呼吸道梗阻而引起的并发症。超声心动图对血管环畸形的诊断有帮助，首先其无创，其次可以床旁进行检查，并且可以显示心脏内畸形、胸降主动脉、动脉导管、肺动脉起始部位的位置，但其技术要求较高，临床中难获得阳性发现。肺功能检查主要用于评价患儿呼吸道梗阻的严重程度，定位呼吸道梗阻的位置，评估麻醉、外科手术的危险度，预测术后呼吸道梗阻的改善情况等。

6、治疗

血管环畸形的治疗包括保守治疗和手术治疗。对于无症状或症状轻的患儿以对症治疗为主，如保持呼吸道湿化、引流呼吸道内分泌物、氧疗、适当使用抗生素，同时合并吞咽困难的患儿吃软饭或胃管喂养。其中一部分患儿随着年龄增长症状可得到改善。而对于部分患儿，如存在严重呼吸困难、反复呼吸道感染、呼吸暂停、严重吞咽困难、伴生长发育迟缓，需要早期手术治疗。10％的血管环畸形患儿需要手术治疗。手术方式有开胸手术和经胸腔镜2种。对于双主动脉弓患儿，手术中必须确定闭锁或发育不全的主动脉弓，并与动脉导管、动脉导管索一起分离。手术后患儿可能出现暂时性的病情恶化，此时应密切观察，对症治疗。合并长段气管支气管狭窄／软化的患儿术后仍有持续或反复的喘息及呼吸困难，影响生长发育及活动。但一项对合并气管狭窄患儿10年的长期胸部CT随访研究发现，至9岁时患儿有重新获得正常气管管径的趋势，总之，要对本病患儿进行长期随访。

综上所述，喘息是儿童常见症状，对于婴幼儿期起病的反复喘息，应该考虑到心肺血管疾病，特别是血管环畸形压迫呼吸道的可能性，应该通过详细询问病史、全面体格检查，及适当的辅助检查明确诊断。