患者，女，47岁。2007年3月15日初诊。 腹痛腹胀2年。 素喜食肥甘，极少饮酒。胸胁痛，经常卧床休息，进食高营养食物。半年以来身体渐胖，头晕胸闷，胸胁胀痛加剧，饱食后更甚。食欲好，大便秘结，小便黄赤，身倦不愿活动。B超检查提示为脂肪肝，进一步行腹腔镜肝活检提示肝细胞脂肪浸润，诊断为脂肪肝。甲肝、乙肝、丙肝、戊肝病毒检测均为阴性。肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶70U/L，天门冬氨酸氨基转移酶45U/L，血清甘油三酯8.33mmol/L，胆固醇酯7.8mmol/L。自服保肝西药治疗3个月，复查肝功能基本正常。就诊时，右胸胁胀痛，疲惫易劳，形寒肢冷，食欲好，饱食后尤甚，大便干结，小便黄。舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。身体肥胖，右胁下一指可触及肝脏，质韧，轻度触痛。肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶70U/L，天门冬氨酸氨基转移酶50U/L，血清甘油三酯6.33mmol/L，胆固醇脂6.5mmol/L。 西医诊断：脂肪肝（非酒精性）。 中医诊断：胁痛。 辨证分型：肝郁气滞，痰浊阻络。 治法：疏肝理气，祛痰通络。 方药：枳实导滞丸合茵陈蒿汤加减。生大黄6g（后下），枳实12g，青皮12g，半夏9g，白术12g，郁金12g，丹参15g，茯苓15g，茵陈15g，虎杖15g，焦山楂9g，焦六曲9g，生栀子9g。7剂。 医嘱：慎起居，避风寒，畅情志，调饮食，适当运动。 二诊：服用上方后，胸胁胀痛减轻，仍大便干结，舌脉同前。上方加桃仁6g，改生大黄9g。14剂。 上方服用后，患者大便每日3～4次，便中有油腥物，胁痛大减，胸闷消失，舌质淡，苔薄黄，脉沉缓。此是瘀浊下行，气血通畅之象。上方随症加减近5个月，患者诸症均解。复查肝功能、血脂正常，显示脂肪肝消失。嘱合理安排饮食，严格控制肥甘厚味的高脂肪饮食，以低糖、低脂、高蛋白及高维生素为原则，选择适合自己身体状况的体育锻炼，适当减轻体重，调节情志，保持一定的体力消耗。  按 脂肪肝依其临床表现，属于中医学中“肝痞”“肝病”“胁痛”“肝胀”“肝积”“肝着”“肝壅”“积聚”“息贲”等范畴。文献对其早有相关论述，《灵枢·胀论》谓：“肝胀者，胁下满而痛引少腹。”肝之脉布于两胁，肝郁气滞，故胁胀。脾受肝制，脾失健运，运化失职，加之过食膏粱厚味，经常卧床休息，体质肥胖，湿浊凝聚成痰，痰阻气机，血行不畅，痰血搏结，乃成胁下积块。脉弦滑，苔黄腻，均为气滞和湿痰之征象。本案辨证为肝郁气滞，痰湿阻络。治以疏肝理气、祛痰通络之法。方中加入白术、茯苓健脾扶正，淡渗利湿；半夏燥湿以化痰，降逆以和胃；甘草调和诸药。此外，患者食欲好，体胖，大便干结，故用大黄破血祛瘀通便。诸药合用，使脾胃健运，湿痰祛除，则诸症可愈。 脂肪肝是肝脏脂类沉积造成的临床代谢综合征，疾病初期在未形成脂肪肝时主要表现为肝区不适和消化系统的症状。王旭高在《西溪书屋夜话录》中指出：“肝气乘脾，脘腹胀满。气虚则脾弱肝强，侮其所胜，食则饱胀，腹中气冲作泄也。扶土泄木，一定法程。”因此该病案治疗过程中，除清肝利胆外，后期均酌情养肝柔肝，但时时不忘培补脾土。西医对脂肪肝，目前主要是针对病因及对症治疗，疗效不能令人满意。本案证明，运用中医药对脂肪肝辨证论治，对降低血脂，促进肝内脂肪消退，改善肝功能，消除临床症状方面，有良好的疗效。 患者，男，42岁。2006年11月4日初诊。 中上腹反复疼痛3年。 患者平素喜食肥甘，少量饮酒。自2003年3月以来，食欲不振，腹胀，食后尤饱食后更甚，肝区隐痛，食厚味后加剧，神疲乏力，大便稀溏，小便黄赤。2003年8月在外院行B超检查示肝大，中度脂肪肝。ALT70U/L，AST 45U/L，TG8.33mmol/L。自服保肝西药治疗3个月，复查肝功能正常。2006年11月3日B超检查提示脂肪肝。就诊时，身体肥胖，疲惫易累，食欲不振，厌食油腻，右胁隐痛，胃脘部胀满，食后加重，食油腻则恶心，大便稀溏，小便黄。舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。肝脏右胁下一指可触及，质韧，轻度触痛。 西医诊断：脂肪肝（非酒精性）。 中医诊断：胁痛。 辨证分型：肝胆湿热，痰浊互结。 治法：清热利湿，祛痰化浊。 方药：血府逐瘀汤加减。当归12g，赤白芍各12g，生地黄15g，桃仁9g，牛膝15g，柴胡9g，太子参30g，黄芪15g，白术12g，半夏12g，生山楂12g，丹参12g，茯苓12g，葛根12g，连翘12g，茵陈12g，延胡索12g。7剂。 医嘱：合理安排饮食，严格控制肥甘厚味的高脂肪饮食，以低糖、低脂肪、高蛋白及高维生素为原则，选择适合自己身体状况的体育锻炼，合理减轻体重，控制饮酒，调节情志，保持一定的体力消耗。 二诊：2006年11月11日。诸症明显好转，唯右胁仍偶有隐痛。原方加川楝子15g，制香附6g。 继续治疗1个月后，除疲惫易累外其他症状均消失，原方去半夏、葛根、连翘、茵陈，加山茱萸9g。2个月后症状全部消失，复查肝功能、血脂正常。B超提示肝脏未见异常。 按 《灵枢·胀论》谓：“肝胀者，胁下满而痛引少腹。”方中以太子参、黄芪、茯苓、白术健脾益气，淡渗利湿，连翘、茵陈清热解毒利湿，郁金、半夏理气化痰，赤白芍、丹参活血化瘀散结，延胡索、葛根解痉止痛，生山楂味酸柔肝，甘草味甘敛肝，生地黄甘凉，归肝、肾经，益阴津，养肝肾。诸药合用，共奏清热利湿，祛痰化浊之功。 |
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