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最新数据表明，将近 15％ 的前列腺癌为高危患者，伴随较高的治疗失败及死亡风险。作为重要的诊断和风险分层依据，无论是传统的 CT、骨显像还是多参数 MRI（multi-parametricMRI，mpMRI），结合正电子发射计算机断层显像的 CT（PET-CT），PET-MRI 等新型手段，影像学技术在这当中始终扮演着不可或缺的角色。 谈到高危前列腺癌的影像诊断，首先要明确该病的定义，多家权威医学机构现行的诊断标准（表 1）之间存在一定差异，尤其是在临床分期的认定标准上，这样的差异可能会影响到影像评估（图 1）。无论如何，高危前列腺癌的诊断标准需要包括所有的局部进展性和不易察觉的转移性癌，它仍有待于进一步完善。 本月，纽约大学朗格尼医学中心泌尿科的 Bjurlin 等在 Nature Reviews 上发表文章，基于以上标准，对各种影像技术在高危前列腺癌评估中的应用进行了比较，文章从原发肿瘤（T）、区域淋巴结转移（N）及全身转移（M）三个方面进行了讨论。 表 1. 现行高危前列腺癌诊断标准
图 1. 高危前列腺癌的影像评估流程 原发肿瘤 1. CT 和 MRI CT 和 MRI 可以对原发肿瘤的临床分期及其和周围组织、器官的结构关系进行评估，是高危前列腺癌的经典检查手段。MRI 因其较高的空间分辨率和对比度，可认为是当前临床实践中可精确判断有无包膜外侵犯（extrapros-tatic extension，EPE）和精囊侵犯（seminal vesicle involvement，SVI）的唯一有效方法。 MRI 的 T2 加权像（T2WI）可清楚显示包膜在内的前列腺解剖结构，包膜外侵犯的常见表现包括不规则的凸起，非对称分布的神经血管束以及前列腺直肠角消失 （图 2），另有研究结果显示即便没有明显的扩散表现，肿瘤与包膜的接触达到 1.5 cm 也可视为诊断 EPE 的依据。 随着技术的进步，新型影像学检查如 mpMRI 得以广泛运用，它是在传统 T1WI、 T2WI 等常规序列的基础上结合了扩散加权 （diffusion weighted imaging，DWI）、动态对比增强 （dynamic contrast enhanced，DCE） 等功能序列的 MRI 检查，这一改进极大地提高了高危前列腺癌的检出率，报道显示结合影像学表现，mpMRI 对 EPE 的敏感度和特异度分别达到 83％ 和 99％。 然而，近年两项研究结果表明，mpMRI 的准确性很大程度上仍取决于包膜外侵犯程度，只有对 2 mm 以上的 EPE 才能保证较高的敏感性，这一点上需要阅片者丰富的经验和专业能力。 SVI 在 T2WI 表现为精囊部位的低信号病灶，特别是和肿瘤存在接触的情况下（图 3），某些条件下易造成误诊或漏诊，前者包括精囊部位的纤维结缔组织或淀粉样变，后者如肿瘤经由射精管侵犯精囊难以观察。mpMRI 的运用亦有助于提高对 SVI 的敏感度和特异度（分别为 83％ 和 99％）。 现有文献资料表明，对于需要手术的高危前列腺癌来说，MRI 对原发肿瘤的影像评估具有高度应用价值，而这样的评估对转移性癌来说意义有限。 图 2. 利用 mpMRI 评估前列腺癌包膜外侵犯。横轴位 T2 加权像示前列腺后外周带减低信号，欠规则非对称的包膜凸起为肿瘤包膜外侵犯 图 3. 利用 mpMRI 评估前列腺癌精囊侵犯。a. 横轴位 T2 加权像示左侧精囊腺融合聚集团块样 T2 减低信号，提示精囊侵犯。b. 冠状位 T2 加权像示肿瘤直接侵犯左侧精囊。c. 横轴位表观扩散系数图像（axial apparent diffusion coefficient map，ADC map）示左侧精囊 ADC 值显著减低 2. PET-CT 在过去 20 年里，PET 技术的运用为前列腺癌的影像学诊断提供了更多选择。很多研究证明，相对于未经治疗者的初次评估，PET-CT 在经局部治疗后复发者中发挥着更重要的作用 （图 4），Eiber 等搜集 248 例根治术后复发患者的临床资料发现利用 68 Ga-PSMA-PET–CT 对该病的检出率高于其他影像学手段，检出对象甚至包括部分 PSA 较低者（<0.5 ng/ml）。 总的来说，PET 技术当前仍较少用于对 EPE 和 SVI 等初发肿瘤高危因素的检查，而多用于对治疗后 PSA 复升者局部复发的监测，及指导转移性癌的挽救性放疗等。 图 4. 70 岁新发病例（PSA:73.6 ng/ml）的 18F-PET–CT 初次评估，示前列腺左侧叶显像剂聚集。a. 横轴位 CT，b.PET 成像，c.PET-CT 成像，d. 冠状位最大强度投影成像 淋巴结转移 1. CT 和 MRI 对于所有影像技术来说，盆腔淋巴结转移的评估都具有一定难度。在 CT 和 MRI 上， 是否存在区域淋巴结转移依赖于对其大小和形态学特征的判断，如疑似转移者可能表现为圆形肿大，不规则的轮廓或含有脂肪的淋巴门消失，然而因为缺乏客观统一的诊断标准，这样的结果常伴有一定的假阳性或假阴性几率，常规 CT 检查并不能排除淋巴结转移，其敏感度仅为 7％。 在 DWI 像上，转移淋巴组织的表观扩散系数（ADC 值）低于正常，籍此可利用 MRI 判断有无区域淋巴结的转移，但仍有报道部分 MRI 表现淋巴结大小正常而诊断为 N0 的患者最终证实转移。因此，MRI 在诊断中有着和 CT 相同的局限。 2. PET-CT 尽管有部分研究显示，相比 CT 和 MRI，PET-CT 对区域淋巴结转移的评估有着微弱的优势，但学界普遍认为它依旧没能摆脱低敏感高特异的特征（图 5）。Haseebuddin 等的研究结果表明 11C-acetate-PET–CT 的敏感度和特异度分别为 68％ 和 78％，新型显像剂的探索与运用，或许在未来可以进一步提高 PET 检查的准确性。 究其原因，在 45％ 的病例中，发生转移的淋巴结大小不足 4 mm，这一大小通常低于 PET 的分辨率。因而目前盆腔淋巴结清扫术依旧是诊断区域淋巴结转移的「金标准」，暂无可靠的术前影像学诊断标准。 图 5. 18F-choline-PET–CT 示右侧髂外淋巴结处显像剂聚集 （5 mm），提示淋巴结转移。a. 横轴位 CT，b.PET 成像，c.PET-CT 成像 全身转移 1. 骨显像 骨是最常见的前列腺癌远处转移部位，无论是新发还是 PSA 复升患者的评估，或是对确诊转疑者的治疗监测，骨显像都是最常用且简便有效的检查方式，其检出率随 PSA 和 Gleason 评分的提高而增高。 虽然因较高的敏感性而广泛运用于临床，但其特异性较差（41％），通常与许多良性病变难以鉴别，如骨折愈后，关节炎或退行性疾病，Paget 病，某些代谢性疾病（如甲状旁腺功能亢进）及其他良性肿瘤。而某些治疗亦会对检查结果造成影响，如抗雄治疗可能使检查结果表现为骨转移病变部位出现的显像剂浓聚。 骨显像的另一项不足是其空间分辨率较低，对于部分早期病变或仅出现溶骨性改变者可能造成漏诊。当检查结果难以鉴别时，通常需要结合 CT 以证实是否存在骨质硬化或溶骨等表现并排除骨外病变。此外，结合 SPECT 亦有助于提高其诊断准确性。 2. PET-CT 比起骨显像及 SPECT 等传统检查方法，18F-NaF-PET–CT 的运用大大地提高了诊断骨转移的特异性，这是由于作为显像剂的 18F- 氟化钠（18F-NaF）相对用于骨显像中显像剂 99mTc-MDP 拥有两倍的骨摄取量，更高的血流清除率和对比度。而 18F-NaF 的摄取可作为反映肿瘤活动性的间接指标，通过骨组织的代谢反应以判断有无转移。 目前 18F-NaF-PET–CT 已被推荐为诊断前列腺癌骨转移的备用检查方法，遗憾的是这项检查尚未能在多数医疗机构广泛运用。 3. MRI MRI 可利用其定量功能分析对骨转移进行评估，如 ADC 值的测定，部分实验结果显示其与 18F-FDG-PET 中肿瘤的显像剂摄取量呈反比，此类测定结果亦可作为抗雄等部分治疗的监测指标。 此外，DCE-MRI 对于骨组织血流改变较为敏感，可以此识别前列腺癌转移引起的骨髓侵犯。 4. PET-MRI 以上两种诊断方法谁更胜一筹？Mosavi 等对比了 49 例高危前列腺癌的 DCE-MRI 和 18F-NaF-PET–CT 的骨转移检查结果，结果显示前者特异性较高，而后者敏感性较高。 PET-MRI 是结合了 PET 的分子成像功能和 MRI 高分辨率、高对比度特性的新型影像技术，这一结合弥补了以上二者的不足之处，它的优势在于既准确体现了肿瘤的代谢特征和生物学特性，也可清楚地观测到肿瘤大小和形态学特点 （图 6、7、8）。然而目前 PET-MRI 推广的最大障碍仍然是其高昂的花费。
影像学评估直接关系到治疗方案的制定，如对低危局限性前列腺癌，根治术中可保留神经血管束，这在很大程度上依赖于术前 MRI 的风险分层评估。 尽管像 PET-MRI 的问世，标志着影像学检查向着更精确、更安全的方向进步，但在经济成本、可行性、技术限制上仍面临着诸多问题，放射相关因素导致的潜在健康风险也不容忽视。这需要医师充分了解各种影像检查方式的利弊，并依靠专业知识慎重地做出最佳选择。 本文来自丁香园。 更多精彩内容，尽在丁香园泌外时间！ |
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