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来源：医学界消化频道 编辑：刘世义 Q1：什么是消化性溃疡？ 消化性溃疡是指在各种各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎性反应与坏死性病变，病变可深达黏膜肌层，其中胃，十二指肠最为常见。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，故与酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃、胃肠吻合术后吻合口及其附近的肠襻、十二指肠以及具有异位胃黏膜的Meckel憩室，均可发生消化性溃疡，绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。 Q2：消化性溃疡的流行病学 本病是全球性多发病，一般认为人群中约有10%在其一生中患有消化性溃疡，但在不同国家、不同地区，其发病率可相差悬殊。消化性溃疡病在我国人群中的发病率尚无确切的流行病学调查资料，有资料显示占国内胃镜检查人群的10.3%~32.6%，其中上海地区胃镜证实的消化性溃疡病占胃镜检查人群的17.2%。本病可见于任何年龄，20~50岁居多，男性多于女性（2~5:1），临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约3:1。 Q3：消化性溃疡的病因和发病机制？ 消化性溃疡病的发病机制主要与胃十二指肠黏膜的损害因素和黏膜自身防御修复因素之间失平衡有关。其中，胃酸分泌异常、HP感染、NASID和阿司匹林广泛应用时引起消化性溃疡病的最常见病因。 Q4：消化性溃疡的发病与胃酸有关吗？ “无酸，无溃疡”的观点得到普遍公认。胃酸增高不是消化性溃疡发生的唯一机制，但是一定水平的胃酸是绝大多数消化性溃疡发生的必要条件，最大胃酸排泌量小于12~15 mmol/h的人，极少发生十二指肠溃疡。H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和抗酸剂等抑酸或中和胃酸治疗，能够促进胃、十二指肠溃疡的愈合。故胃酸是消化性溃疡发生的重要因素之一。 Q5：消化性溃疡与胃的幽门螺旋杆菌感染有关吗？ 幽门螺旋杆菌（Hp）感染是一个世界性的问题。感染率随年龄的增高而增加。我国属感染率较高的国家，自然人群的感染率为40%~60%。Hp在慢性胃炎患者的检出率为60%~70%，在胃溃疡为70%~80%，在十二指肠溃疡患者胃窦部为80%~100%。 该菌的传播主要是人与人之间经过口-粪或口-口途径传播。不同部位的HP感染引起溃疡的机制有所不同，胃窦部感染为主的患者中，HP通过抑制D细胞活性，导致高胃泌素血症，引起胃酸分泌增加，同时HP也可直接作用于肠嗜铬样细胞（ECL细胞），后者释放组织胺引起壁细胞分泌酸增加。这种胃窦部的高酸分泌状态易诱发十二指肠溃疡。胃体部感染为主的患者中，HP直接作用于壁细胞，引起胃酸分泌减少，及胃黏膜防御能力下降而致溃疡。HP感染者中仅15%发生消化性溃疡，说明除了细菌能力，遗传易感性也发挥一定的作用。研究发现，一些细胞因子的遗传多态性与HP感染引发消化性溃疡病密切相关。 Q6：心理因素和应激状态与消化性溃疡有关吗？ 心理因素可影响胃液分泌，如愤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌减少。火灾、水灾、空袭等意外事故所造成的心理影响，往往可引起应激性溃疡或促发消化性溃疡急性穿孔。精神创伤如丧偶、离婚、事业失败、恐惧等因素与消化性溃疡的发病也有一定的关系。当机体处于高度精神紧张或应激状态时，可产生一系列的生理、神经内分泌、神经生化学、免疫功能和心理、行为等方面的改变。 Q7：消化性溃疡的发病与季节有关吗？ 有些消化性溃疡患者的发病具有一定的季节性，无论初发或复发，以秋末或春初气温多变时发病，而夏季发病率较低，这种季节差异的具体原因不清。 Q8：烟酒茶对消化性溃疡者有哪些影响？ 吸烟者比不吸烟者更容易发生消化性溃疡，具体的机制不清楚，可能与下列因素有关：烟雾中的尼古丁等有害物质可以直接破坏胃黏膜，导致胃黏膜的微血管收缩，胃黏膜供血不足；并可导致幽门括约肌功能紊乱；吸烟可以促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增多；吸烟可能抑制胰腺分泌重碳酸氢盐，从而削弱了十二指肠近段中和酸性胃液的能力，可影响胃、十二指肠黏膜防御能力。 饮酒对胃黏膜有明显的损害作用，会造成胃炎和促使溃疡形成，对溃疡活动期的患者和有溃疡史的患者危害性更大，往往可使溃疡加重、出血或复发。 咖啡、浓茶等饮料均能明显地刺激胃酸分泌，流行病学未能证实咖啡、浓茶等饮料与消化性溃疡的发生相关。但是长期饮用可能会增加发生消化性溃疡的危险性。 Q9：消化性溃疡有遗传性吗？ 遗传因素可能是消化性溃疡的病因之一，消化性溃疡的发病存在家族聚集现象。 Q10：消化性溃疡与血型有关吗？ O型血的人群中，十二指肠溃疡的发病率比其他血型者高35%左右。 Q11：哪些药物会引起消化性溃疡？ 有些药物会引起胃、十二指肠溃疡，长期大量服用非甾体类抗炎药如阿司匹林、消炎痛、保泰松、布洛芬等患者中有10%~25%的人发生消化性溃疡，非甾体类抗炎药致溃疡作用与用药期限及用药剂量有关；长期使用激素类药物如肾上腺皮质激素可诱发消化性溃疡或可使既往有溃疡病史的患者病情加重；利血平等药具有组胺样作用，可增加胃酸分泌，故有潜在的致溃疡作用。流行病学调查显示，服用NSAID和阿司匹林的人群中，15%~30%可患消化性溃疡。NSAID和阿司匹林使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加4~6倍，而老年人中消化性溃疡病及并发症发生率和病死率约25%与NSAID和阿司匹林有关。 Q12：哪些人易患消化性溃疡？ 凡有幽门螺旋杆菌感染者，长期大量服用非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素、降压药物利血平者，有消化性溃疡家族史者，长期吸烟者，暴饮暴食以及不规律进食者，居住高山地区者，均易发生消化性溃疡，男性的发病率高于女性，年轻者多于年老者。某些慢性病，如肝硬化、慢性阻塞性肺部疾病、类风湿性关节炎、尿毒症、原发性甲状旁腺功能亢进症、胃泌素瘤等疾病易发生消化性溃疡。 Q13：消化性溃疡有哪些症状？ 本病患者少数可无症状，或以出血、穿孔等并发症的发生为首次症状，但绝大多数患者是以中上腹疼痛起病。可同时伴有唾液分泌增多、胃灼热、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。腹痛发生于进食时间的关系是鉴别胃和十二指肠溃疡的重要临床依据。胃溃疡的腹痛多发生在餐后半小时左右，而十二指肠溃疡则常发生在空腹时。近年来由于抗酸剂、抑酸剂等药物广发使用，症状不典型的患者日益增多。 Q14：消化性溃疡疼痛的部位在哪里？ 十二指肠溃疡的疼痛多出现于中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高或在剑突下和剑突下偏左处。疼痛范围约数厘米直径大小。因为空腔内脏的疼痛在体表上的定位一般不十分确切，所以疼痛的部位也不一定准确反映溃疡所在的解剖位置。 Q15：消化性溃疡疼痛性质是什么？ 多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻且能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。 18 消化性溃疡疼痛有哪些影响因素？ 疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重；可因休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等方法减轻或缓解。 19 什么是无症状型消化性溃疡？ 无症状型溃疡指无明显症状的消化性溃疡患者，因其他疾病做胃镜或X线钡餐检查时偶然被发现；或当发生出血或穿孔等并发症时，甚至于尸体解剖时始被发现。这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人尤为多见。 Q16：什么是老年人消化性溃疡？ 近十年来，消化性溃疡者中老年的比率呈增高趋势，老年人消化性溃疡以胃溃疡多见，也可发生十二指肠溃疡。胃溃疡直径常可超过2.5cm，且多发生于高位胃体的后壁或小弯。老年人消化性溃疡常表现为无规律的中上腹痛、呕血和（或）黑粪、消瘦，很少发生节律性痛、夜间痛及反酸。易并发大出血，常常难以控制。 Q17：什么是复合性溃疡？ 复合性溃疡是指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数是十二指肠溃疡发生在先，胃溃疡在后。本病约占消化性溃疡的7%，多见于男性。其临床症状并无特异性，但幽门狭窄的发生率较高，出血的发生率高达30%——50%，出血多来自于胃溃疡。本病病情较顽固，并发症发生率高。 Q18：什么是难治性溃疡？ 难治性溃疡是指经一般内科治疗无效的消化性溃疡。其诊断尚无统一标准，包括下列情况：①在住院条件下，经内科治疗无效，仍有腹痛、呕吐和体重减轻等症状；②慢性溃疡反复发作多年，且对内科治疗的反应愈来愈差。 难治性溃疡的产生可能与下列因素有关：①穿透性溃疡、幽门梗阻等并发症存在；②特殊部位的溃疡（如球后、幽门管等）内科治疗效果较差；③病因未去除（如焦虑、紧张等精神因素）以及饮食不节、治疗不当等；④引起难治性溃疡的疾病，如胃酸高分泌状态（如胃泌素瘤、甲状旁腺功能亢进症等）。 Q19：消化性溃疡合并大量出血有哪些表现？ 大量出血是本病最常见的并发症，本病患者中其发生率为20%~25%，也是上消化道出血的最常见原因。并发于十二指肠溃疡者多见于胃溃疡，而并发于球后溃疡者更为多见。并发出血者，其消化性溃疡病史大多在1年以内，但一次出血后，就易发生第二次或更多次出血。尚有10%~15%的患者以大量出血为消化性溃疡的首见症状。 消化性溃疡出血的临床表现取决于出血的部位、速度和出血量。如十二指肠后壁溃疡，常可溃穿其毗邻的胰十二指肠动脉而致异常迅猛的大量出血；其前壁因无粗大的动脉与之毗邻，故较少发生大量出血。溃疡基底部肉芽组织的渗血或溃疡周围黏膜糜烂性出血，一般只致小量而暂时出血。消化性溃疡出血速度快且量多者，则表现为呕血及黑粪；如出血量少，出血速度慢，则仅表现为黑粪。 Q20：消化性溃疡合并急性穿孔有哪些症状？ 急性穿孔的发生约占消化性溃疡病例的5%~10%。男性远比女性多见；十二指肠急性穿孔比胃溃疡多见，发生于十二指肠前壁者则更为多见。慢性穿孔也以十二指肠溃疡多见，发生于十二指肠后壁者尤为常见由于胃内容物量一般大于十二指肠，故一旦穿孔，前者多较后者严重。 急性穿孔时，由于十二指肠或胃内容物流入腹腔，导致急性弥漫性腹膜炎，临床上突然出现剧烈腹痛。腹痛常起始于右上腹或中上腹，持续而较快蔓延至脐周，以至全腹。因胃肠漏出物刺激膈肌，故疼痛可放射至一侧肩部（大多为右侧）。如漏出内容物沿肠系膜根部流入右下盆腔时，可致右下腹疼痛而酷似急性阑尾炎穿孔。腹痛可因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常卧床，两腿卷曲而不愿移动。腹痛时常伴恶心和呕吐。患者可出现烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心动过速。如穿孔发生于饱餐后，胃内容物漏出较多，则致腹肌高度强直，并有满腹压痛和反跳痛；如漏出量较少，则腹肌强直、压痛及反跳痛可局限于中上腹附近。肠鸣音减低或消失，肝浊音界缩小或消失，表示有气腹存在。如胃肠内容物流达盆腔，直肠指诊可探到右侧直肠陷凹触痛。周围血白细胞总数和中性粒细胞增多。腹部X线透视多可发现膈下有游离气体，从而可证实胃肠穿孔的存在；但无膈下游离气体并不能排除穿孔存在。严重的穿孔病例或溃疡穿透累及胰腺时，血清淀粉酶亦可增高，但一般不超过正常值的5倍。 亚急性或慢性穿孔所致的症状没有急性穿孔剧烈，可只引起局限性腹膜炎、肠粘连或肠梗阻征象，并于短期内可见好转。 Q21：消化性溃疡合并幽门梗阻有哪些症状？ 由于胃潴留，患者可感上腹饱胀不适，并常伴食欲减退、嗳气、反酸等消化道症状，并且饭后症状更为明显。呕吐是幽门梗阻的主要症状，多于餐后30~60分钟发生。呕吐次数不多，每隔1~2天一次。一次呕吐量可超过1L，内含发酵宿食。患者可因长期多次呕吐和进食减少而致体重明显减轻。但不一定有腹痛，如有腹痛则较多发生于清晨，且无节律性。因多次反复大量呕吐，H+和K+大量丢失，可致代谢性碱中毒，并出现呼吸短促、四肢无力、烦躁不安，甚至发生手足搐溺症。空腹时上腹部饱胀和逆蠕动的胃型以及上腹部震水音，是幽门梗阻的特征性体征。 Q22：消化性溃疡会癌变吗？ 胃溃疡癌变至今仍是个争论的问题。一般估计，胃溃疡癌变的发生率不过2%~3%，但十二指肠球部溃疡一般不引起癌变。内镜或X线双重对比造影检查发现，少数溃疡型胃癌可像良性溃疡那样愈合，故认为，在胃溃疡癌变的病例中，其实有一部分可能一开始就是溃疡型胃癌，而非溃疡癌变。至于这两种情况如何从病理学上加以鉴别，目前尚无一致意见。有人认为，如果仅于溃疡的边缘部分查到癌细胞，则为良性溃疡癌变的佐证。但是，也不排除原来小的胃癌，经胃液的消化作用而形成溃疡型胃癌的可能。 Q23：哪些人应警惕胃溃疡癌变？ 凡中年以上的胃溃疡患者出现下列情况，均应怀疑胃溃疡癌变的可能： （1）严格内科治疗4~6周，症状无好转者或无并发症而疼痛的节律性消失、食欲减退、体重明显减轻者； （2）粪便潜血试验持续阳性，并出现贫血者； （3）X线钡餐或胃镜检查不能除外胃溃疡恶变者。 均必须定期重复X线钡餐和胃镜检查。 28 消化性溃疡胃液分析结果如何？ 正常男性和女性的基础酸排出量（BAO）平均分别为2.5 mmol/h和1.3 mmol/h，（正常范围0~6 mmol/h），男性和女性十二指肠溃疡患者的BAO平均分别为5.0 mmol/h和3.0 mmol/h。当BAO＞10 mmol/h，常提示有胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素注射后，十二指肠溃疡者最大酸排出量（MAO）常超过40。由于各种胃病的胃液分析结果，胃酸幅度与正常人有重叠，对溃疡病的诊断仅作参考。 Q24：消化性溃疡与胃癌有哪些不同？ 胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别十分重要，恶性溃疡多见于中年以上，进行性持续性发展，病程较短，多以月计，消瘦显著。 两者的鉴别有时比较困难。以下情况应当特别重视：①中老年人近期内出现中上腹痛、出血或贫血；②胃溃疡患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效；③胃溃疡活检病理有肠化生或不典型增生者。临床上，对胃溃疡患者应在内科积极治疗下，定期进行内镜检查随访，密切观察直至溃疡愈合。 |
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