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陈国权运用五苓散验案 陈国权教授系中华中医药学会理事、仲景学说专业委员会副主任委员，长期从事金匮的教学、科研及临床工作，学验俱丰。笔者有幸随诊陈师三年，陈师善用经方治疗多种疑难杂病，在经方的运用上遣方精当，独具匠心，今将其运用五苓散验案列举数则，以飨读者。 咳嗽 刘某，女，50岁。咳嗽5天，5天前突觉咽中不适，继发咳嗽、喘气、吐稠痰，色黄，1日前始觉鼻塞。平素不喜食凉物。脉数，舌红苔白稍厚。证属痰湿蕴肺，肺失宣肃。治宜健脾化痰，宣肺止咳。方用五苓散合麻杏石甘汤及三子养亲汤加味：泽泻20g，桂枝3g，茯苓12g，猪苓10g，白术10g，炙麻黄6g，杏仁10g，生石膏15g，炙草8g，苏子6g，炒莱菔子10g，白芥子6g，五味子6g，牛蒡子6g。7剂，日1剂，水煎分3次服。 药后依然痰多，喘气有减。脉舌同上。守上方去五味子，加射干10g，桔梗10g，黄芩10g。7剂，日1剂，水煎分3次服。 药后述咳嗽已愈，但偶尔胸闷，咽略痒，尿微黄。脉微数，舌红苔白。守上方加全瓜蒌15g。7剂，日1剂，水煎分3次服。随访病愈。 咳嗽以宣肺化痰法治，人人皆知，而推求有无，合数法以治，非人人尽能也。患者素体脾胃虚弱，又受外感，初不自觉，后邪闭肺气，宣降失司，脾气上散之精，尽化为痰涎，阻滞气道而咳嗽发作。辨体质而用五苓散健脾化湿，以治生痰之源，此治本之策，化痰以利气为先，故用三子养亲汤，化痰中兼寓利气之功，法外法也。患者咯痰色黄质稠，已有化热之象，故用麻杏石甘汤，宣肺中寓清热之功。二诊去五味子之敛，加射干、桔梗、黄芩以增清热利咽化痰之力，药随症变；三诊邪已大去，加全瓜蒌，宽胸化痰，以收全功。 肢体麻木 吴某，男，53岁。双手手指、两手背、两大腿阴陵泉穴周围发木发胀约半年。半年前突发两手中指、无名指、小指俱麻木，其后半月两足背、两外踝上方、两阴陵泉穴附近也出现麻木、发胀，经拍X片检查诊断为：颈椎病、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生，经某院治疗20余天后，疼痛缓解，但麻木依然，脉微数、略滑，舌红苔中根白厚、微黄。证属浊邪瘀阻，经脉不利。治宜利湿泻浊，养血活络。方用五苓散合桃红四物汤加味：泽泻24g，桂枝3g，茯苓12g，猪苓10g，白术10g，桃仁10g，红花10g，熟地10g，当归10g，白芍10g，川芎10g，厚朴10g，葛根15g，薏苡仁20g，细辛6g，威灵仙15g，独活10g。14剂，日1剂，水煎分3次服。 药后腿部麻木范围有所缩小，左小腿外侧麻木感消失，但大腿局部有麻木感，两足背麻木部位由固定变为游动，脉舌同上。守上方加杏仁10g。14剂，日1剂，水煎分3次服，服后诸症悉除。 气虚则麻，血虚则木，症情似虚，舌脉属实。观患者舌红苔中根白厚、微黄，知湿浊壅阻经络，日久肢体失养失用，而见疼痛、麻木、行走困难。治用五苓散加厚朴以运化壅浊，合桃红四物汤以活血通经，加葛根、薏苡仁舒筋祛湿，加细辛、独活等辛味之药，引入肝经，且其性辛窜，以舒筋脉、通关节。二诊加杏仁，以宣利肺气，通运全身气机。 头昏 徐某，男，23岁。高血压伴头昏3个月。3个月前无明显诱因觉头目终日昏沉。无恶心、呕吐、头痛等症。经某医院检查排除器质性疾病，诊断为高血压。脉弦，舌质红边瘀斑，苔白中微黄而厚。证属痰瘀交阻，肝阳上扰。治宜化痰祛瘀，兼平肝阳。方用五苓散合桃红四物汤加味：泽泻24g，桂枝3g，茯苓12g，猪苓10g，白术10g，厚朴10g，桃仁10g，红花10g，熟地10g，当归10g，白芍10g，川芎10g，法半夏10g，天麻10g，炒枳实15g，夏枯草15g，黄芩10g。14剂，日1剂，水煎分3次服。并嘱头痛随诊。 药后，头昏基本消失，大便质溏，每日1行。BP：134/90mmHg，脉弦，舌质红边瘀斑，苔白中微黄，边有齿印。守上方加干姜3g、黄连6g。7剂，日1剂，水煎分3次服。 药后偶头昏，大便质干，每日1行。手足心盗汗，BP：120/90mmHg，脉弦，舌质红边已无瘀斑，苔白中微黄。守上方加浮小麦30g。14剂，日1剂，水煎分3次服。药后，自觉已无明显不适，守上方继续服用。 患者除诉头昏外，余未诉其他不适，然而察脉观舌，可知头昏乃痰瘀交阻，清阳不升，脑窍失养，浊阴不降，元神之府不清，阻滞即久，扰动肝阳，上亢无制而致血压升高。诚如仲师所言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”方用五苓散加法半夏、天麻、炒枳实以化痰湿，合桃红四物汤以化瘀通脉，加夏枯草、黄芩以清热。二诊因便溏加干姜、黄连辛开苦降，以清利肠中湿热；三诊加浮小麦以敛汗，至此邪气乃服。 五苓散昔是为阳虚、三焦气化不利而设的利水专剂，用茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，白术健脾制水，桂枝通阳化水，五味合用，共奏化气利水兼解表邪之功，为通里达表之剂，方中茯苓、白术为健脾利湿之经典配伍，合诸药以复脾健运转输之功。陈师深刻领悟五苓散配伍之奥义，并据金匮脏腑相关理论提出“立足中州用五苓”的灼见，发前人之所未发。 新说“五苓散”证 《伤寒论》言：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。 此条文所言问题当是有二，一者：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与之，令胃气和则愈；一者：若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。 人身之汗者，此胆经相火外泄之路。胆经相火循行于人身腠理之位，此由卫气行其开阖。桂枝汤证之汗出，便是卫气虚而行于腠理之胆经相火外泄之病。人身之卫气者，秉气于金水，此肺金与膀胱阳水所主。荣卫者，乃是人身之外围，此根于里气，乃是阴阳合和之体，此荣中有卫，卫中有荣，此不可分割。荣气者，其性属阳属热；卫气者，其性属阴属凉寒。荣气者，此内者心君之直属；卫气者，此外者肺金、膀胱阳水之直属。卫气者，凉寒之水气也，此能行正常之生理功能者，荣气阳热之性以合之。人身病心之邪热动，此君热欲从表散者，此荣气逆动而成邪热，荣气者，潜藏于卫气之中，此阴阳不可分割，故荣热之外泄在于胆经相火之外泄也。相火者，虽是滋润在于土液，凉降在于燥金，却是不和土金之气合二为一的，故相火可由土液而外泄。人身相火有三，一心包，此顺降凉泻心君之热；一三焦，此顺升凉泻小肠之君火；一胆经相火，此顺降凉泻表之荣热也。西医言：人身汗液之组成，几多为水汽，而极少为氯、钾、钠与尿素。此水者，土液也；而钾、钠、氯等离子，此当是阳水之气，此从西医角度也可大致阐述人身卫气乃是肺液与膀胱阳水所主。 桂枝汤之汗出、发热，此心热之邪动，此欲从虚之表之荣卫而泻，此动及荣气之上逆，此荣热不能外泄，故胆经相火由土液从虚之表气而外泄。 此病者，太阳病，病在荣卫，经发汗而致大汗出，此土液受伤。土液者，此源于阴土之液，阴土津液即少，此不能内和阳明燥金之土液，故胃中干；人身心包相火乃是滋润在于阴土之液，而顺降在于阳明燥金之阳土，此阴土液伤，阳明液干，相火降之不利，故心包降之不畅，此心之邪热不得凉泻，故成烦躁而不得眠之症；自然界之水者，此脾液也，水入于胃，则燥金液足，故心包相火得润，心火之邪动得凉泻，此“令胃气和则愈”。 此条文之论述，到于此乃到了关键之处。言：“胃气和则愈”，本病即然能愈之，又为何出现后者之“若脉浮，小便不利，微热消渴者”之病？此病情之发展在于何处？此全是在于身右之金气病与不病。人身之相火者，滋润在于土液，而凉降之性却是在于燥金。此病源于病在太阳，发汗过多，此伤及人身之土液。土者生金之用，金者又是生水，土液伤的太甚，而不能培养金气，甚者致金不能生水，此致金敛水虚，此成如上之病。言相火不得滋润，此只是言降之不畅；而金气燥结，此乃可言相火逆而不降。 肺金为伤，燥金收敛不降，此胆经相火即是不降而停于上，此即现浮脉；金不能生水，此阳水为伤，此即现小便不利；相火不降，此最是伤及人身之土液，此为消渴；微热，此不言大热，大热者，此相火燔灼于上，此不能由卫气闭束而藏于腠理之位。人身卫气者秉气于金水，此病土不生金，金不生水，金水皆虚，此病虚则自动，此金现敛水现藏，故卫气闭束，此相火不得外泄，故只是微热。 五苓散，药以猪苓、茯苓、白术、泽泻味甘之品，以益其土液而滋润相火。而桂枝味辛入肺金，此开金气之燥结而降肺，性温而助膀胱寒水，而克其潜藏之力，此皆是在开卫气之闭束，肺降水温，卫气得开，此胆经相火得降。胆经相火即降，则脉不显浮；阳水得温，则小便通利；相火得以滋润，肺金得以凉降，阳水不过于收藏，此相火得降，此不病消渴。人身之肺金者，人身金气之主，此即凉降，则阳土燥金即降，此亦是胆经相火得降，则心包相火亦降之理。桂枝，本草言：主吐吸。此即是肺金得降，呼吸顺畅，则胃金亦降，则吐止。 前贤成戊己之注“五苓散”言：“五苓散，生津液而和表里”，此当是正确之解释。后人多以利湿消肿而释之用之，此浅陋！五苓散不独治疗水湿内停之患。凡人身水湿内停，即是津伤之病，利湿而首先要顾及五行之液，此为治疗水湿之法，愚此后当有论述。 五苓散是临床应用频率较高的经方，冯世纶教授临证应用五苓散，常信手拈来，疗效卓著。 五苓散中，茯苓、猪苓、泽泻、苍术重在逐内饮，猪苓、泽泻解其烦渴，桂枝解外降气冲，使水不上犯而下行。 《伤寒杂病论》为方书之祖，临床中医大家如胡希恕、恽铁樵、章太炎，必是精通此书而后有所建树。《伤寒论》和《金匮要略》共有260余方，其中约50个方子临床应用频率最高，其中就包括五苓散方，所以有必要熟悉和掌握其适应证，从而提高临床疗效。笔者有幸侍诊当代经方名家、中日友好医院冯世纶教授，半年来亲历冯老临证应用五苓散，信手拈来，疗效卓著。那么五苓散临床究竟对哪些疾病有效呢？冯老又是如何应用呢？下面我们一起来学习冯世纶教授应用五苓散方的经验。 冯世纶医案 夜里阳强易举 某男，65岁，2011年9月23日初诊。 刻证：夜里阳强易举10多年，每夜最多阳强13次，需要小便或很长时间才能恢复常态，患者苦不堪言，夜尿3次，口偶干，偶腰酸，大便日1～2行，汗出不多，纳可，舌暗，苔白略腻，脉弦细。 辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加知母汤方证。 处方：桂枝10克，茯苓12克，泽泻10克，猪苓10克，苍术10克，知母15克，七剂，水煎日二服。 2011年9月30日二诊，阳强从每夜13次减少到1～2次，夜里口干，大便日2～3行，但成型，早晨腰酸，服药前阳强需要小便后方能缓解，现醒后即可缓解，无阳强时不起夜，苔白略腻，脉弦细。处方：上方加生山药10克，七剂。 结果：显效。 解析：初诊时患者主诉夜里阳强，据口偶干，夜尿频，苔白腻，脉弦细，冯老辨为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加知母汤方证。冯老讲，阳强亦为阳性证，属阳明，是里饮化热而致。口偶干是由于里饮内停，新水不得吸收。机体欲排出内停水毒，故小便数。苔白腻亦里饮之应，小便数伤津液，故脉弦而细。二诊阳强次数明显减少，可证一诊辨证选方准确无误，方证对应，效果显著。一诊加性味苦寒之知母，增强清阳明之力，兼以补虚；二诊加生山药治疗大便次数多，兼补虚。后世见阳强，伴口干皆认为阴虚，谓阴虚生内热，虚热向上熏蒸而口干，热扰阴器而致阳强易举，常用大量养阴清热的六味地黄丸、鳖甲、枸杞来治疗，疗效不佳，反不如经方疗效迅捷。 阳痿、遗精 某男，29岁，2011年9月22日初诊。 刻证：阳痿，遗精，平均每三天遗精一次，偶尔腰痛，口略干，口渴、饮而不解，憋尿时和大便后会阴处疼痛，尿略频，尿不尽，舌淡，苔白腻，脉弦细。 辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散加生龙牡汤方证。 处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，苍术10克，泽泻10克，生龙牡各15克（同煎），七剂水煎，日二服。 2011年9月29日二诊，阳痿明显改善，遗精已，口微干，口渴减，喝水减少，略腰痛，憋尿和大便后会阴疼痛亦减轻，舌淡苔薄白，脉弦细。处方：上方合赤小豆当归散，七剂水煎，日二服。 结果：显效。 解析：后世多以阳虚、阴虚，更加虫类药来治疗阳痿、早泄、遗精，效多不显。经方则有是证用是方，据证用药而非据病选方。该患者口略干、口渴饮而不解，尿略频，尿不尽，乃外邪内饮所作，非阳虚、阴虚使然。中医中药秘方网介绍冯老不受病名所囿，据证而用五苓散两解表里，表解饮去，诸证皆减，彰显经方用药精简、疗效突出之本色。一诊加生龙骨、生牡蛎涩精止遗，兼清阳明里热。二诊合赤小豆当归散增强去湿之力，兼养正。 笔者医案 某女，美国人，35岁 ，2011年9月8日。此为在美国行医师弟之患者，请余电话会诊。 刻证：3年来尿频急,小腹胀闷痛，小便后小腹仍疼，大便干，3日一行 ，西医检查正常，口略干、不欲饮，夜尿二次，易怒，胸闷，眠纳如常，月经调，舌淡苔薄白，脉弦。 师弟自己考虑肝郁气滞，经气不畅，处方：柴胡10克，香附10克，台乌10克，茯苓15 克，猪苓10克，泽泻10克，桂枝5克，苍术10克，炙甘草５克，三剂。 疗效不显，仍尿频、大便干，师弟欲用大黄通便。 笔者认为，该患者为外邪里饮，辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散合赤小豆当归散加血余炭方证。 处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，泽泻18克，生白术30克，赤小豆15克，当归10克，血余炭10克，三剂，水煎日二服。 结果：一剂明显改善。 解析：此案确为五苓散方证，然经方用药，须方与证相对应，量与证相对应。胸闷，易怒不一定都见于柴胡证，五苓散方证阳明热扰、水饮内停也可见上症，故加柴胡、香附、台乌为画蛇添足。大便干须用生白术生津通便，且需大量，泽泻清阳明里热亦有通便之功，用量宜大。 甘草不利于利小便，有小便不利和水肿的表现尽量不用。 此便秘是虚寒性便秘而非实热性便秘，不宜用大黄，应用生白术健胃生津而便自通，这三点是其治疗无效的原因，方与证恰好相应，才能效彰。 《伤寒论》对五苓散的记载 71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。 72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。 74条：中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 141条：病在阳，应以汗解之；反以冷水噀之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散。 156条：本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。 244条：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。 386条：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第31条：假令瘦人脐下有悸，吐涎沫儿而癫眩，此水也，五苓散主之。 历代医家对五苓散的解读 《太平惠民和剂局方》 “治伤寒、温热病，表里未解，头痛发热，口燥咽干，烦渴饮水，或水入即吐”。“烦渴不止者，宜服之”。“又治霍乱吐利，躁渴引饮”。“又治瘀热在里，身发黄疸，浓煎茵陈蒿汤调下，食前服之；疸病发渴，及中暑引饮，亦可用水调服之”。 《景岳全书》 “凡发黄黄疸等证，多由湿热。如小便不利，或黄或赤，或小腹胀满不痛，或大便实而渴甚，脉来沉实有力，皆湿热之证。轻则茵陈五苓散，重则茵陈汤”，“乃利水导湿之剂也”。“若外伤暑热，霍乱泄泻，小水不利，内阴外阳者，宜五苓散”。“酒质伤脏，致生泄泻不已，若气强力壮者，惟五苓散，胃苓汤之类，皆可除湿止泻”。 《备急千金要方》 “主时行热病但狂言烦躁，不安，精彩言语不与人相当者方”。“治黄胆利小便方”。 《脾胃论》 “治渴而小便不利，无恶寒者，不得用桂”。“治烦渴饮水过多，或水入即吐，心中淡淡，停湿在内，小便不利”。 胡希恕和冯世纶对五苓散方的解读 胡希恕先生和冯世纶教授曾把五苓散方详尽解析，以便于理解和掌握。五苓散中，茯苓、猪苓、泽泻、苍术四药为利尿药，重在逐内饮，猪苓、泽泻解其烦渴。桂枝不但解外，亦降气冲，使水不上犯而下行。五药配伍，解外利水，治疗脉浮有热，气冲水逆，渴而小便不利者。 五苓散证为外邪里饮，两解表里，本方证属太阳阳明太阴合病。辨证要点为：太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利者。 １．小便数而致大便硬，何以还用五苓散以利小便？历来注家以为条文有误，此皆只知利尿药能治小便不利，而不知其并治小便数也。胡希恕和冯世纶基于多年的经验和研究，认为小便频数大多由于有水毒的存在，机体欲自小便加速排出的反应，但以自然机能有限，虽使小便数，亦达不到预期的效果，此时与以利尿的适方，使水毒得以排出，则小便数亦自止，并由于小便数所致的大便硬和渴，亦不治而自愈。 ２．渴的原因：小便不利，废水不得排出，新水不能吸收，但机体缺乏水液的滋润，故渴欲饮水，虽饮也只留于胃肠，因致随饮随渴的消渴证，与五苓散利其小便，使水代谢恢复正常，消渴自已，则表亦自解。 ３．水逆：小便不利，饮停不消，故再饮则吐。 ４．心下痞为胃中虚，水乘之逆迫于心下所致。 临床中应用五苓散治疗的疾病有：前列腺炎，尿路感染，头晕，心下痞，失眠，腰痛，风湿，阳强等，临证时需据证用方。 小 结 发热汗出、口渴、小便不利是五苓散的主证，或然证有：头痛、头晕、心烦、心下痞、水肿、心悸、失眠等。可见五苓散为外邪里饮，太阳阳明太阴合病。临证中有上三个主证即可应用，无论是急性病或慢性病，不必顾及西医病名，有是证用是方，就可有良效。五苓散方如此，《伤寒论》诸方亦如此。仲景之书乃示人理法，而非全貌。临证或加味或减味，或加量或减量，或改变剂型，或变化煎服方法，或合方，即可变化出千方万方，执简驭繁，以应无穷之变。 |
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