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高血压急症是急诊科及各科室常见的临床疾病，是一种危及生命的紧急状态。高血压脑病、急性脑血管病（脑出血和脑梗死）、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫等均可导致高血压急症的发生。一旦确诊，应及时处理，并同时注意心、脑、肾等重要脏器的保护。 先将血压降低至接近正常水平，如160/100 mmHg，此后减慢降压速度。治疗时应避免使用降低脑血流量的药物，同时兼顾脑水肿的减轻、颅内压的降低。迅速降压可选用乌拉地尔、硝普钠或尼卡地平。单纯β受体阻滞剂应禁用。明显高颅压者加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。 主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的。血压增高是病情进展的重要诱因，无论是保守治疗还是手术治疗，都必须首先降低血压（临床偶见血压不高甚至降低的患者，尤需警惕）。一般要求降低至正常偏低水平，如90～110/60~70 mmHg，并要求血压稳定在较低范围。即使患者存在心、脑、肾缺血，非不得已不应让血压高于120/80 mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压。 首选硝普钠静脉点滴，有条件者最好在密切监测下于30 min内将血压降低至目标值。对此疾病应适当降低心输出量、减慢心率，β受体阻滞剂常在必选之列。当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。口服药物作用开始后，逐渐减量至停用硝普钠。如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其他静脉制剂，如乌拉地尔等。 为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如β受体阻滞剂、ACEI、ARB，小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。同时应重视止痛、镇静和其他对症治疗。 降低或调节心脏前、后负荷是高血压性急性左心衰治疗的主要手段，常用方法为较大剂量的袢利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。 就心脏功能而言，应力求将血压降到正常水平。常用药物有硝酸甘油、速尿、吗啡、硝普钠、乌拉地尔、西地兰等。广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时使用动脉扩张剂。 急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高；若病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉用药。此外，还需注意不要使血压降得过低。 降低血压的意义在于降低心肌耗氧。ST段抬高型急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100 mmHg以下。 硝酸甘油用于迅速降压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外），但需根据心肌缺血症状缓解情况调节用量，持续大剂量使用易产生耐受性，因此，当缺血性胸痛缓解后不应再加量，病情允许时尽可能避免24小时持续用药。若有其他降压药物可选，没有必要加大硝酸甘油用量。 当硝酸甘油静脉点滴剂量达到30 μg/min时，血压仍不能达标，加用乌拉地尔。乌拉地尔为ɑ1肾上腺素能受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用，可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，且不加快心率，降压效果肯定，有助于冠心病的治疗。 早期使用β受体阻滞剂，可减慢心率，降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。镇静剂、镇痛剂的使用，除降低交感神经活性、降低心肌耗氧外，还有助于稳定血压。 发生急性脑血管病时，脑血流调节发生紊乱，尤其是缺血的脑组织，几乎完全依赖调节动脉血压维持组织灌注，血压过高或过低都有可能加重脑组织损伤。因此，在患者病情稳定或好转前，应把血压控制在中间水平（160/100 mmHg）。缺血性脑卒中急性期伴有高血压的患者，一般不给予降压，但有以下情况者应考虑给予降压治疗：①收缩压>220 mmHg或舒张压>110 mmHg，间隔30～60 min重复测量，血压仍较高者；②伴有心肌缺血、心衰及主动脉夹层动脉瘤患者；③使用溶栓治疗的患者。 升高的血压在数小时后可自行下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注。  长按二维码识别后,查看视频 以上内容根据首都医科大学宣武医院华琦教授《特殊人群的血压管理--高血压急症和高血压亚急症》专家讲座整理 ↓↓↓ 点击下方“阅读原文”，进入官网 |
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