鼻炎

品味无痕人生 2015-12-20

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张晓阳副主任医师副教授

变应性鼻炎的中医诊疗思路

发表时间：2014-02-20 17:26:02

变应性鼻炎(alllergic rhinitis)(AR)是一种由IgE介导的，针对环境过敏原的鼻粘膜炎症反应，临床上主要表现为流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏等。变应性鼻炎是一个全球性的健康问题，在世界各地均很常见，其全球发病率达10%～25%，并且患病人数仍在逐渐增加[1]。

变应性鼻炎诊断标准如下

1.临床症状：喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上(含2项)，每天症状持续或累计在1小时以上，可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。

2.体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物，酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。

3.皮肤点刺试验：使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20分钟后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7天后进行。

4.血清特异性IgE检测：可作为变应性鼻炎诊断的实验室指标之一。

确诊变应性鼻炎需临床表现与皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测结果相符。

变应性鼻炎的分型

1.根据症状持续时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎： = 1 * GB2 ⑴ 间歇性：症状<4天/周，或<连续4周; = 2 * GB2 ⑵ 持续性：症状≥4天/周，且≥连续4周。

2.根据患者症状严重程度以及是否影响生活质量(包括睡眠、日常生活、工作和学习)，将变应性鼻炎分为轻度和中-重度： = 1 * GB2 ⑴ 轻度：症状较轻，对生活质量尚未产生影响; = 2 * GB2 ⑵ 中-重度：症状明显或严重,对生活质量产生影响。

目前西医对该病的治疗主要是：①避免吸入已致敏的过敏原;②药物治疗(抗组胺药、减充血剂、白三烯受体拮抗剂、激素等);③免疫疗法。最常用的是药物治疗，优点是近期疗效尚可，缺点是有一定副作用，疗程难料、远期疗效不定。

1.传统中医对鼻鼽病因病机的认识

中医虽无“变应性鼻炎”之病名，但从《素问玄机原病式·六气为病》中 “鼽者，鼻出清涕也;嚏者，鼻中因痒而气嚏作于声也”的论述可以看出，鼻鼽的症状包括了变应性鼻炎流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏四大主症中的3个症状(流涕、鼻痒、喷嚏)。《中医临床诊疗术语·疾病部分》(国标1995)对“鼻鼽”的定义为：因禀质特异，脏腑虚损，兼感外邪，或感受花粉、粉尘及不洁之气所致。以突然或反复的鼻痒，喷嚏频频，清涕如水，鼻塞等为主要表现的鼻病。现代中医[2]认为鼻鼽包括现代的变应性鼻炎及血管舒缩性鼻炎等。

鼻鼽之名首见于《内经》，如《素问·脉解》云：“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”此外在古代文献中尚有鼽嚏、鼽鼻、鼽水、鼻流清水等别称。中医认为鼻鼽的病因病机主要有以下几个方面：

1.1寒邪为患

肺为娇脏，风寒束表或寒邪袭肺，均可到致肺失宣降，其窍——鼻息不利，津液不能自收，或喷嚏、或鼻塞、或流涕等。如隋·巢元方的《诸病源候论》云：“夫津液涕唾，得热则干燥，得冷则流溢，不能自收。肺气通于鼻，其藏有冷。冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收。”宋《圣济总录》谓：“鼻流清涕，至于不止，以肺脏感寒，寒气上达，故其液不能收制如此。”明·戴思恭《秘传证治要诀》：“清涕者，脑冷肺寒所致。”清·张璐《张氏医通》：“鼻鼽，鼻出清涕也，风寒伤皮毛，则腠理郁闭，宜疏风清肺;不应，非风也，乃寒也。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》谓：“又有鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺经受寒而成也”。

1.2.热邪为患

中医认为肺经伏热，宣肃失职，或邪热上犯鼻窍，均可发为鼻鼽，出现鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕等症状。其中《素问·至真要大论》：“少阴之复，懊热内作，烦躁鼽嚏。”凯热邪为患之先河。刘完素为从热立论的先驱，《素问玄机原病式》中云：“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。鼻为肺窍，痒为火化，必火邪热干于阳明，发于鼻，而痒则嚏也。”“或言鼽为肺寒者误也，彼但见鼽涕鼻塞，遇寒则甚，遂以为然，岂知寒伤皮毛则腠理致密，热气怫郁，而病愈甚也”。张景岳《景岳全书》：“鼻涕多者，多由于火。故曰肺热甚则鼻涕出。”明·徐春甫《古今医统》：“鼽涕者，热客太阴肺之经也。”明·皇甫中《明医指掌》曰：“肺热鼻塞流清水。”清·何梦瑶《医碥》：“常流清涕名鼻鼽，肺热者，肺热则气盛，化水成清涕，其不为稠浊者，火性急速，随化随流，不及浊也”。

1.3.风邪为患

风为六淫之首，不仅可单独害人，亦常与它邪相合，共同侵犯人体为患。其伤人或从皮毛入里或由口鼻而入，鼻为肺之窍，故鼻部疾病多与风邪有关。唐·王焘《外台秘要》谓：“肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞。” 明·张景岳《景岳全书》曰：“凡由风寒而鼻塞者，以塞闭腠理，则经络壅塞而多鼽嚏” 。明·徐春甫《古今医统》：“鼻痒, 乃热则生风故也”。可见风邪与鼻鼽的发病和临床表现密切相关。

1.4.脏腑虚弱

鼻为肺之窍，为肺行呼吸之通道，主嗅觉、协发音、司清化之功能，并可通过经络与五脏六腑发生联系。根据文献记载，鼻鼽的症状与肺、脾、肾三脏功能紧密相关。如《灵枢·本神》：“肺气虚则鼻塞不利，少气。”清·陈士铎《辨证录·卷三》：“人有鼻流清涕，经年不愈，是肺气虚寒，非脑漏也。” “兹但流清涕而不腥臭，正虚寒之病也。寒证宜用温和之剂，倘槪用散而不用补，则损伤肺气，而肺金益寒，愈流清涕矣。方用温肺止流丹。”可见，肺气虚耗,宣发肃降失司，气郁于肺则鼻窍为之壅塞不利，导致鼻部诸症。

脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则鼻失所养，易为邪气侵袭而致病。如《素问·玉机真脏论》云：“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通。”

肺主呼吸,肾主纳气且为气之根，鼻的正常呼吸有赖于肺肾相协调，如《素问·宣明五气论》：“肾为欠，为嚏。”肾气不足，摄纳无权，气壅于上，鼻窍为之不利。如李东垣在《内外伤辨惑论》中说:“元阳本虚弱,更以冬月助其冷,故病者善嚏……。”清·李用粹《证治汇补》说:“凡鼽渊疮痔,久不愈者,非心血亏,则肾水少” 。

2.现代中医对变应性鼻炎的辨证论治

近年来关于中医药治疗变应性鼻炎的研究报道很多，显示出较好的疗效与优势。现代中医认为变应性鼻炎属中医鼻鼽范畴，因此，临床上多根据中医对鼻鼽的传统认识辨证论治。

以脏腑辨证为主的主要分为肺虚感寒、脾气虚弱、肾阳亏虚3型(《中医病证诊断疗效标准》1995)。或肺气虚寒、卫表不固，脾气虚弱、清阳不升，肾阳不足、温煦失职，肺经伏热、上犯鼻窍4型(《中医耳鼻喉科学》王士贞主编)。

以病因病机结合脏腑辨证为主的[3、4、5、6]，则分为风邪袭表、肺脾肾虚、血虚风燥;或风邪犯肺、热饮痹阻型，风邪犯肺、寒饮痹阻型，气阴两虚、风邪犯肺型，脾肺虚损、卫阳不实型，肺肾虚损、水气泛滥;或肺经郁热、肺肾阴虚、脾虚湿困、肾阳虚型;或风热犯肺证、湿困脾虚证、胆腑热盛证、肾阳亏虚证等。

我们近期完成的一项200例变应性鼻炎患者临床中医证型调查显示，血瘀证85例(42.5%);湿困证72例(36%);外风证60例(30%);气虚证37例(18.5%);火热证19例(9.5%);阴虚证10例(5%);血虚证2例(1%);阳虚证0例。可见，目前变应性鼻炎的临床证候特点与传统理论有所不同，血瘀证、湿困证、外风证是构成当前变应性鼻炎临床证型的基础。

另外，中医风病理论的相关研究[7]显示，风邪致病特点(易伤阳部、肺脏;善行数变;四季均有、春季为主;易合它邪为患)、致病部位(皮肤粘膜、头部、孔窍)、症状特点(急、痒、肿)与根据变应性鼻炎(鼻鼽)具有的病位在头部、鼻窍、粘膜;发作来急去速，变化快;临床表现以痒(上颚、耳内、眼)、肿(鼻粘膜)，可伴荨麻疹(皮肤);四季均可发病，以春秋为多等特点基本吻合。加之另一项研究[8]也显示，临床研究的36个处方，涉及中药82味，其中出现频率最高的依次是黄芪、白术、防风、辛夷花、苍耳子、甘草、细辛、白芷、黄芩、党参、五味子、麻黄、桂枝、蝉衣、大枣、当归、附子、仙灵脾。可见出现数量最多的是风药(防风、辛夷花、苍耳子、细辛、白芷、麻黄、桂枝、蝉衣、附子)。而且这些方剂的共同特点是36张处方中均有风药(即使有13张处方未给出全方)。现代药理研究也发现常用风药(蝉蜕、辛夷、白芷、防风、金银花、连翘等)确实具有抗过敏、抗炎等作用。因此，笔者认为，变应性鼻炎属中医风病范畴，外感风邪是主要病邪，寒、热是兼夹之邪或变化所生之邪;风药是治疗变应性鼻炎(鼻鼽)关键药物。具体辨证论治如下：

(1)风寒犯肺

临床证候：喷嚏，鼻痒，鼻塞，流清涕，或遇寒发皮疹、瘙痒，恶风寒，头身疼痛，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

主要治法：祛风散寒。

推荐方剂：桂枝汤(出自《伤寒论》)合苍耳子散(出自《济生方》)加减。

推荐处方：桂枝、白芍药、辛夷、苍耳子、白芷、防风、生姜、大枣、炙甘草。

(2)风热犯肺

临床证候：喷嚏，鼻痒，鼻塞，流涕，眼痒，发热，微恶风寒，头痛，咽痒痛，口微渴，舌红，苔薄黄，脉浮数。

主要治法：疏风清肺。

推荐方剂：银翘散(出自《温病条辨》)合升降散(出自《伤寒瘟疫条辨》)加减。

推荐处方：金银花、连翘、辛夷、蝉蜕、僵蚕、白芷、防风、牛蒡子、芦根、紫草、生甘草。

(3)风湿壅鼻

临床证候：鼻塞，鼻涕量多，鼻甲肿胀，鼻痒，不嗅香臭，头晕、头重，肢体困重，胸闷纳呆，舌淡红，苔白腻，脉濡或滑。