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病历摘要
患儿，女，4岁半，因“反复咳嗽伴发热2年4个月”入院。
患儿于2年多前受凉后出现咳嗽，呈阵咳，有黄痰，伴少量血丝痰。X线胸片示双侧肺炎，抗炎1周后症状消失，复查胸片肺炎吸收。以后患儿反复发作咳嗽，每2~3个月1次，夜间明显，有时伴有发热；多次胸片提示双侧肺炎，抗炎治疗1周后好转。入院前1个月患儿再次出现上述症状，X线胸片示肺间质性改变。
入院查体
患儿一般情况好，发育营养中等，呼吸平稳，无明显缺氧征。全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结不大。双肺呼吸音粗，深吸气时可闻及细小水泡音，以右肺为著。心腹无异常，肝脾不大，杵状指明显。
实验室检查和辅助检查
血常规 Hb 101 g/L，红细胞平均容积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）均正常，WBC 10.2×109/L，N 65.3%，L 29.5%，血小板（PLT）320×109/L。C反应蛋白（CRP）、血沉正常。
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：胞浆型(C)-ANCA(+)，外周型(P)-ANCA(+)；自身抗体(-)。 免疫球蛋白系列和CD系列正常。
X线胸片示双肺广泛间质改变，少许实质改变，呈毛玻璃样改变（图1）。
肺CT：肺内广泛间、实质改变，呈毛玻璃样和囊泡状气肿改变，伴部分小叶间隔改变（图2）。
纤维支气管镜（纤支镜）所见：各支气管开口位置正常，黏膜粗糙，呈花斑样改变，血管走行粗重，局部灌洗时灌洗液浑浊，有少量出血。
纤支镜灌洗液（BALF）细胞分析：巨噬细胞7.4%，中性68%，淋巴18.4%，红细胞(+++)，未找到含铁血黄素细胞。
经纤支镜活检普通病理见：黏膜上皮大部脱落，仅见基底层数层上皮细胞，黏膜下见少量腺体，有少量淋巴细胞，偶见嗜酸细胞浸润，未见肺泡组织；PAS(-)，抗酸染色(-)，镜下可见大量含铁血黄素细胞（图3）。
胃液未找到含铁血黄素细胞。肺功能正常。心脏彩超检查正常，食物过敏源检测阴性。
诊断
特发性含铁血黄素沉着症（IPH）。
病例讨论
冯雪莉主治医师：该患儿特点有幼儿期起病，病程反复迁延；表现为反复咳嗽伴发热，咳痰，曾咯少许血丝。双肺深吸气时可闻及细小水泡音，右肺为著，杵状指明显。病程初期X线胸片多次显示双侧肺炎，1周左右吸收；后期胸片和CT呈广泛间质改变伴囊性病变。痰、胃液、纤支镜灌洗液均未找到含铁血黄素细胞，经纤支镜活检找到大量含铁血黄素细胞使诊断明确。
胡英惠副主任医师（呼吸科）：该患儿为幼年起病，2年多来反复咳嗽伴发热，曾咯血丝，每次发作均表现为双肺肺炎，抗炎1周左右好转。入院后经纤支镜气管黏膜活检找到大量含铁血黄素细胞。根据患儿的临床特点考虑诊断：
1.特发性含铁血黄素沉着症（IPH）：该症典型病例表现为反复发作的呼吸道症状，包括咳嗽、咯血、气急，伴小细胞低色素性贫血，贫血严重时需要输血治疗。肺部影像学显示双肺浸润影；痰、胃液、BALF找到大量含铁血黄素细胞诊断并不难。但本患儿表现反复咳嗽伴发热，多次X线胸片提示双侧肺部病变，抗炎治疗有效，且贫血不明显，除病初咯血丝痰少许外，以后也无咯血，被误诊为肺炎2年多。入院后常规检查痰、胃液、BALF均未找到含铁血黄素细胞，最后经肺活检得到明确诊断。由此提示临床医师对于反复发作的肺炎即使临床不伴有明确的贫血，抗感染治疗有效亦应考虑到IPH的可能，应进行相关检查。当痰、胃液、BALF一次阴性时不能轻易排除IPH的诊断。有文献报告，有病例在7~8次痰液检查后才得到确诊。肺活检对诊断该病意义很大。
2.继发性含铁血黄素沉着症：见于各种原因所致左心房高压、胶原性血管炎（如结节性动脉周围炎等）、含磷消毒剂过敏或食物过敏等。该患儿心脏彩超检查正常，食物过敏源检测阴性，缺乏胶原性血管炎相关临床表现，自身抗体（-）。因此该患儿诊断特发性含铁血黄素沉着症是成立的。ANCA阳性的意义还有待探讨。
曾津津主任医师（放射科）：特发性含铁血黄素沉着症的临床过程分为急性出血期、慢性期、后遗症肺广泛纤维化期。各期的影像学改变各有其特点，急性出血期肺野可见边缘不清，密度不一的云絮状阴影。病灶可小如米粒或融合成片，双侧或单侧出现，以右侧多见，一般2~4天即可消散，但可反复出现。动态观察影像学变化，结合临床特点综合分析有助于提高诊断。高分辨CT对于发现早期肺间质纤维化有很大帮助。
刘玺诚教授（纤维支气管镜中心）：特发性含铁血黄素沉着症未经正规治疗的活动期病人，气管黏膜改变与该患儿相似。该患儿在入院后第一次纤支镜检查所见气管黏膜改变不同于一般感染性的黏膜改变，该患儿的黏膜粗糙，呈花斑样改变，血管走行粗重，局部灌洗时灌洗液浑浊有少量出血，符合血管炎的改变，结合黏膜病理检查在气道黏膜下见到大量含铁血黄素细胞，因此可以解释部分病人当大量含铁血黄素细胞在肺间质而肺泡渗出不明显时，常规检查痰、胃液和BALF难于诊断，此时肺活检对明确诊断意义重大。
申昆玲主任医师（呼吸科）：特发性含铁血黄素沉着症临床表现差异很大，对不典型病例易造成误诊、漏诊。有文献报告被误诊时间最长的病例达15 年，在临床应提高对这种疾病的认识，争取早期诊断，早期治疗，可明显提高治疗效果，改善病儿的生活质量，降低死亡率。
另外，近几年开始对肺含铁血黄素沉着症病人进行ANCA检测，发现有些病例呈阳性，但因病例数少，尚需进一步的随访研究。根据文献介绍，病初ANCA呈阳性或其他自身抗体阳性，可能是预后不良的预测因素，包括短期内死亡和激素耐药以及若干年后发展为类风湿性多关节炎，炎性肠病等。同时有研究还发现抗内皮细胞基膜抗体（AECA）阳性率较高，此项检查具有组织特异性和器官特异性，但因检测病例数尚少，有关它在特发性肺含铁血黄素沉着症的发病机制中的作用亦有待进一步确定。
江载芳教授、主任医师（呼吸科）：特发性肺含铁血黄素沉着症到目前为止其病因仍未完全明了，多数研究认为属于免疫性血管炎。该病可分为四个亚型即单纯型、与牛奶过敏共发病型、与心肌炎或胰腺炎共发病型、与出血性肾小球肾炎共发病型（Goodpasture综合征）。临床最多见为单纯型，Goodpasture综合征病人除呼吸系统表现外尚有血尿，同时C-ANCA和抗肾小球基底膜抗体阳性。该病遗传因素的影响尚未明确。
在确定诊断的同时，还应提高对此病的治疗水平。激素仍是目前有效的治疗药物，但由于长期口服副作用大，已有研究报道，用局部吸入激素疗法获得了较好的临床效果。当病人发生急性大出血时，常规剂量的激素（如泼尼松2 mg/kg/d)就难于解决问题，应强调大剂量短程用法。对有严重肺纤维化影响肺功能的病人，国外有进行肺移植手术的病例。
患者的预后取决于多种因素，起病年龄小预后相对差，ANCA及其他自身抗体阳性，以及延迟诊断和治疗，均被视为影响预后的不良因素。
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