“《经方》作者群”阳虚便秘的治疗经验
发言人：张淮兴
整理人：《经方》作者群整理义工团队
这个阳虚便秘这段时间看的比较多。大家知道这个顽固性的便秘啊！其实治疗起来还是比较复杂和麻烦的。这个社会上好多这个便秘啊！如果是真的是热盛的便秘治疗时要容易一些。这个大多数效果不好的便秘，我的临床所见的主要还是阳虚引起便秘比较多。因为好多病人便秘总归是梨子、香蕉等在饮食上面这一块的辅助，或者是肠清茶、三黄片等大黄类方寒性药物治疗比较多。
那么治疗阳虚便秘，以前我时方的思维一般就是济川煎，后来就是在济川煎参杂了经方的思维再重新调整，这个效果比单纯的济川煎效果是要好很多，在济川煎的基础上面考虑了好几个组方的含义。
济川煎的主要的药物组成是当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳这几个药。我在治疗脾胃病的时候经常用升麻枳壳调升降，但是后来在使用过程中我感觉柴胡和枳壳的配伍效果可能比升麻和枳壳的配伍更好一点。所以说阳虚便秘，好多病人在大便之前会有腹痛，这是一个组方。
那么小建中汤里边，为什么要倍加芍药？它主要的治疗病症啊，就是腹中痛。在一些统计资料中，好多医家用小建中汤治疗腹中痛为主症的疾病占的比例最大，芍药应该是治疗腹中痛的一个专药吧！所以这样考虑的话结合刚才柴胡枳壳、芍药甘草，他就是一个四逆散的一个组成。那么回过头来啊！这个顽固性的便秘病人啊，经常会因为这个腹痛、腹胀然后就是饮食减少。从消化道的结构来讲，如果下焦不通畅，或是西医讲的肠梗阻等等的一些原因引起的胃气不降出现胃胀的这种情况很多，我经常以四逆散加减治疗。那么在济川煎里边因为它有一个升麻枳壳，如果考虑到我刚才所分析的那么就可以考虑把升麻枳壳这两个药为了进一步加强它的作用，就是把四逆散加进去，那么就是升麻枳壳换成柴胡枳壳芍药甘草，四逆散合进济川煎。
在治疗腹痛的时候我们知道薏苡附子败酱草散是治疗肠痈的一个方子。但是后来我看前人的某些医案，薏苡附子败酱散是治疗现代疾病的阑尾炎，那么它作用的部位在右下腹也就是脐的右下侧。但是后来他们总结的经验是薏苡附子败酱散治疗阳虚的腹痛不只限于这个部位，整个腹痛都可以治疗，包括肠道的、妇科的都可以使用。因为败酱草用于急性白细胞升高的效果非常好，那么如果他感染明显或者说有血象高的我觉得还是败酱草比较好。但是如果从慢性的角度讲我们治疗慢性便秘，使用这个方子的时候一般都用红藤来替代，就是薏苡附子红藤散，就是把这三个药又加进了。就是原来的济川煎基础上用附子巩固阳气，增加肠道蠕动，用来治疗便秘而引起的腹痛、腹胀这个情况。同时，从西医药理学来讲，这个红藤里边它也有大黄类的成分，也有泻下的作用，可以通畅大便。
《金匮要略》里边的有一个大便反硬用白术附子汤使用的方法，那么组方里边既然用了附子我们再加一味生白术，生白术的使用在魏龙骧老先生医案已经有详细机理阐述。所以在组方里边有生白术和附子的配伍，阳虚便秘里边要加附子，《伤寒论》里边的阳明病篇张仲景说阳绝于里，大便硬。这个大便硬就是阳虚便秘的病人，他就是应该和阳绝于里有关联。所以说这个阳虚便秘用附子，我觉得就是和这个条文是有联系的。
在太阳病篇里边一直讲汗多亡阳，或者说桂枝加附子汤里边阳虚漏汗加附子。既然说汗多亡阳，而亡的是阳气，那么阳明病是从什么地方来的？那不就是若下若汗若吐亡津液吗？所以大便硬。这样联系他这个肠道干涩津液缺乏引起便秘。所以我们这样理解的话阳虚便秘，他的这个亡掉的津液实际上就是因为阳气不足才造成的，所以说加附子就是可以起到这样的作用，回转肠道的津液！这个在时方里面也有，或者说大黄附子汤或温脾汤，就是用附子许多温性的药合在大黄泻下药这样的一个配伍来治疗寒积的便秘或者腹痛。那么在我的这个组方里边考虑他是一个慢性的过程，那么就是附子、生白术、红藤，附子加上一个清泻药这样的配伍。
便秘的病人，他一个星期大便的时候有一种里急后重的症状，这样的症状并不是讲吃一些强力的泻药就可以解决的问题，两天三天好了，但是过几天他又不好了。那么还有一个肠道痉挛的问题，芍药甘草汤的作用就显现起来了，他还有一个解痉止痛的作用，他对这个里急后重的消除也是起到了很大的作用。同时在太阴病篇里面，腹满时痛桂枝加芍药汤，再重一点大实痛再加大黄，这个说法有人就总结这个芍药也是小大黄。
其实以前时方学习的时候有一个痛泻要方，就是每次大便之前肚子痛，我来理解这个痛泻要方，关键我在使用的着眼点是在痛不一定是泻，只要是大便之前有腹痛就可以考虑用痛泻要方不一定是腹痛以后大便一定是稀的。这样考虑的话那么只要是大便前有腹痛，我们就可以考虑肝气乘脾的这一个情况。
再回顾组方，柴胡、白术、赤芍、甘草，那么和痛泻要方比较缺一个防风，所以这个组方有的时候腹痛明显就会在这个组方的基础上再加防风。那么就是一个防风白术赤芍甘草这样一个痛泻要方的组成。那么考虑腹痛的话薏苡附子红藤、痛泻要方、芍药甘草综合在一起的起到作用。
那么在芍药汤治疗里急后重的情况，我的使用体会一般大便不畅，我觉得这个木香和槟榔这两个药的作用非常好。一般我们在辨证而同时这个病症有里急重的情况下，不管他是便干还是便稀，只要是大便拉完以后还想拉，每次拉都拉不干净，好像还有在里面，在里面的话等来等去等不着这种情况下就是不下来，用木香和槟榔都是比较好。一般的话便干用生木香加槟榔，便稀的话用煨木香加槟榔。关于这个木香槟榔的用量，一般如果便秘里急后重比较重，是各10克；如果说是中轻度一般是木香、槟榔各6克。个人体会，升麻或柴胡配枳壳有调节升降结肠的功能，木香配槟榔有调节横结肠的功能。
这个组方里面还有一个药对就是黄芪皂角刺，这个也是从前人医案学来的就是治疗肠道梗阻。有一个气虚便秘或者说瘀血的存在就是黄芪皂角刺相配伍。
补充一点就是个泽泻在便秘的时候使用，我觉得就是分清泌浊，我觉得薏苡和泽泻这两个药相配，使得大小肠这个水分的归类，混浊往大肠里面走、干净往小便里面走，两个相配的话可能效果比单用泽泻效果更加好。这段时间用这个方子治疗顽固性便秘，特别是阳虚便秘大概十几个吧，效果很好！疗程一般在二十天以上甚至一个月以上。
方药剂量：炮附子10克、生白术15克、红藤15克、生薏苡仁15克、泽泻12克、柴胡10克、枳壳10克、生甘草6克、肉苁蓉12克、牛膝15克、当归15克、黄芪15克、皂角刺6~8克、木香槟榔各6~10克、赤芍15克、防风10克、生姜两片。
本文经《经方》编辑室审订。
2015、12、20
