直肠癌新辅助治疗存在的4大问题

11月14号下午，在由中国人民解放军总医院（301医院）举办的肿瘤学继续教育培训班-消化道肿瘤专场上，来自中国医学科学院肿瘤医院的周爱萍教授带来了《直肠癌新辅助治疗研究进展》的精彩讲座。今天继续为大家带来精彩听课笔记。

作者：301医院 杨柳

来源：医学界肿瘤频道

局部进展期直肠癌辅助治疗的现状

周爱萍教授指出： 化疗是局部进展期直肠癌的标准治疗方法。2015年版NCCN指南推荐：术前同步放化疗后再手术，同时也推荐术后同步放化疗，模式为：手术---化疗---同步放化疗---化疗。

纵观局部进展期直肠癌综合治疗的现状，呈现如下：

A.术前同步放化疗的病理CR率8%-20.9%

B.TME 同步放化疗的盆腔局部复发率6-8%

C.术前vs术后同步放化疗：急慢性毒性降低、可能增加保肛几率、降低局部复发率，但总生存相同。

局部进展期直肠癌辅助治疗中的存在的四大问题

远处转移是主要的失败原因

首先，周教授介绍了两个关于直肠癌的研究，EORTC 22921 研究主要探究了在直肠癌患者中，在术前放疗的基础上，增加术前或术后化疗的有效性情况。在经过了平均 5 年的随访之后，研究者发现化疗能显著改善病情的局部控制情况。但辅助化疗并不能改善患者的生存期，显示术前同步放化疗（5FU）VS单纯术前放疗不进一步提高OS。

第二个研究为ARO/AIO-94研究，德国 CAO/ARO/AIO - 94 试验，首次报道于 2004 年，成功地将作为标准治疗方案的术后化放疗调整至术前使用，并籍此成为典范。其结果显示：术前vs术后同步放化疗降低了局部复发率，但远处转移率没有降低。周教授指出，未来的研究应该更多的去探讨远处转移对患者生存的影响。

化疗延迟

可以看到，现有的治疗模式下，大多数患者存在化疗应用延迟的问题，化疗往往在诊断后3-5个月才开始；患者术后辅助化疗的依从性和耐受性差，术后辅助化疗的完成率低。她提出，目前的综合治疗模式下，术后辅助化疗的完成率并不理想，8家NCCN机构的调查显示，从2005.1到2010.12接受治疗的全部患者术后9个月内资料完整，1193例患者接受了术前同步放化疗，203例（17%）患者在术后并未行化疗，未行化疗最常见原因为术后伴随疾病影响了治疗的进行。

她引人深思的提出，化疗延迟对直肠癌生存到底有无影响？她给的答案是结肠癌术后辅助化疗应该尽早开始，理论依据是1项基于10个大型研究的荟萃分析显示：TTAC（time to adjuvant chemotherapy ,至辅助化疗开始时间）增加4周，总生存率降低14%。

上段直肠癌从术前放疗中的获益不明显

周教授介绍了两项国外研究均显示上段直肠癌的复发率在术前放疗后并未见显著差异。

然后讨论了各国对于接受术前同步放化疗的局部进展期直肠癌的术后辅助化疗的推荐是不同的。 美国NCCN推荐：高危II期和III期行术后辅助化疗。ESMO未做具体推荐。挪威/荷兰等没有推荐。

放疗相关的问题

放疗带来的远期副作用如肠道、膀胱、性功能、造血功能抑制使许多患者却步，也给治疗带来了阻挠。因此周教授提出，我们应该考虑是否所有的局部晚期直肠癌均需要放疗？这个答案还需要我们去积极探索。

总结：

周爱萍教授最后指出直肠癌辅助治疗的研究进展，术前化疗是热点。术前引入新辅助治疗，与同步放化疗序贯，II期研究结果令人鼓舞，也已获得NCCN推荐。目前正在开展的关于单纯术前新辅助化疗的II期研究、FOWARC结果令人期待。诱导化疗序贯同步放化疗可实施性强。术前化疗较术后化疗的耐受性更好。诱导化疗不增加同步放化疗的毒性。诱导化疗联合同步放化疗的RO切除率和病例CR率与术前单纯同步放化疗一致。直肠癌综合治疗主要的失败原因为远处转移。标准治疗模式下直肠癌综合治疗中，辅助化疗应用时间延迟，完成率不高。术前新辅助化疗与放疗序贯应用是目前的趋势。单纯化疗的作用值得进一步期待。