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基础起搏心电图系列讲座（26）: 起搏QRS波形多变面面观 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田 一、引言 心室起搏QRS＇波群一般情况下其形态是一致的，只有发生不同程度室性融合波时，其形态才会出现多变。当同一幅心电图中起搏QRS＇波群出现突然出现两种形态时，往往会让人困惑不己。现对9例起搏QRS′波形多变或突变病例进行分析，以期抛砖引玉，减少误诊。 二、心室起搏QRS′波形多变或突变的常见原因 （一）不同程度的室性融合波 起搏器发放的冲动与自身节律发放的冲动各自控制一部分心室肌而形成室性融合波，视其融合程度不同，起搏 QRS′波形可以多变（图1、图2）。 
图1 不同程度的室性融合波引发起搏QRS′波形多变 （梯形图解中A行中“实心圆点加虚线”代表起搏器节律，实线为窦性节律；A-V行中 虚线为经人工设置的A-V通道下传心室，实线为窦性激动经房室结通道下传心室，以下同。） 病例1：患者女，73岁，临床诊断：病态窦房结综合征、植入双腔起搏器（SJM XLDR 5356型）1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1080ms，频率56～125次/min，A-V间期280ms，心房不应期300ms，心室不应期400ms。MV5导联（图1）显示窦性P-P间期1.07～1.10s，频率55～56次/min；双腔起搏器的起搏周期1.08s，频率56次/min，A-V间期0.28s；心房起搏脉冲与其后P波的时距即A-P间期由0.11s→0.13s→0.16s→0.17s→0.21s→0.23s逐渐延长，表明该P波不是由心房起搏脉冲所引发，而是为窦性P波，显示心房脉冲未能起搏心房，至于起搏器未能感知窦性P波，与窦性P波落在心房感知器的不应期内或心房电极脱位有关；P-V间期由0.17s→0.16s→0.13s→0.10s→0.08s→0.05s逐渐缩短，相应的QRS′波群逐渐宽大畸形，其中R1～R4搏动为不同程度的室性融合波，系窦性激动经房室交接区下传与经A-V通道起搏心室所形成的室性融合波。心电图诊断： ①窦性心动过缓；②双腔起搏器，心房起搏功能异常；③不同程度的室性融合波引发起搏QRS′波形多变；④需结合临床或程控诊除心房电极有无脱位或起搏阈值增高（后经临床证实是心房电极脱位所致）。 
图2 不同程度的室性融合波引发起搏QRS′波形多变 病例2：患者男，63岁，临床诊断：高度房室传导阻滞、植入双腔起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～120次/min，A-V间期280ms，心室后心房不应期300ms。V1导联（图2）显示窦性P-P间期0.97～1.02s，频率59～61次/min，P-R间期由0.22s→0.25s→0.28s直至与P-V间期一致经P-V间期触发心室起搏；窦性下传QRS波群呈rSR′型，时间0.08s，如R1、R2搏动；R6、R7搏动为VDD模式起搏，R3～R5搏动为窦性P波经房室交接区下传与经P-V间期触发心室起搏所形成的不同程度的室性融合波。心电图诊断：①窦性心律；②不典型房室文氏现象（二度Ⅰ型房室传导阻滞）；③提示不完全性右束支传导阻滞；④双腔起搏器，呈VAT工作模式伴不同程度的室性融合波、其功能未见异常。 （二）伪室性融合波 当心室起搏脉冲落在室性异位搏动QRS波群起始部形成伪室性融合波时，酷似起搏QRS′波形突变（图3）。 
图3 伪室性融合波酷似起搏QRS′波形突变 （心电图诊断：①心房扑动伴缓慢心室率；②完全性房室分离，提示三度房室阻滞所致； ③VVI起搏心律，起搏器功能未见异常；④加速的室性逸搏伴伪室性融合波。） （三）起搏QRS′波形“正常化”的心电矛盾现象 右心室心尖部起搏的QRS′波群呈类左束支阻滞图形，若患者存在右束支阻滞，则窦性激动经左束支下传心室与右室心尖部起搏的激动使左、右心室同步除极，此时所产生的室性融合波，其形态“正常”或“趋于正常”（图4）。 
图4 完全性右束支阻滞时，室性融合波引发VVI起搏QRS′波形突变——“正常化”的心电矛盾现象（心电图诊断：①心房颤动伴正常心室率；②完全性右束支传导阻滞；③心室起搏器，呈VVI起搏、室性融合波正常化；④起搏器功能未见异常。） （四）心房电极脱位后漂移至右心室流出道 若心房电极漂移至靠近右心室流出道附近并接触心内膜的心肌组织，则其发放的起搏脉冲可间歇性或持续性引发心室起搏，在下壁导联形成主波向上的QRS′波群。若心房起搏脉冲间歇性不能引发心室起搏，则在设置的A-V间期后右室心尖部起搏电极发放脉冲夺获心室出现心尖部起搏图形，形成两种起搏QRS′波形（图5）。 
图5 双腔起搏器心房电极导线移位至右心室流入道或流出道导致右心室 流入道或流出道与右心室心尖部起搏并存引发两种起搏QRS′波形 病例5：患者男，59岁，临床诊断：冠心病、三度房室传导阻滞、植入双腔起搏器半年余。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～100次/min，A-V间期160ms，PVARP（心室后心房不应期）350ms，心室不应期300ms。Ⅱ导联定准电压均为5mm/mV，上行（图5）显示窦性P-P间期0.80s，频率75次/min，P波均未能下传心室，R1～R3搏动均由起搏脉冲引发的QRS′波群，呈R型，其S-R′间期0.07s；R4搏动为略提前出现宽大畸形QRS-T波群，其偶联间期0.86s，频率70次/min；R5搏动为DDD起搏，其心室脉冲引发的QRS＇波群呈QS型，为右心室心尖部起搏图形；与前一搏动R4-A间期即房性起搏逸搏周期为1.16s，提示R1～R3搏动的起搏脉冲由心房电极发放，且心房电极漂移至右心室引发心室起搏，表明心房电极均未能感知窦性P波。下行Ⅱ导联系将起搏器程控为VVI起搏模式，显示VVI起搏心律，其起搏QRS波形与上行的R5搏动一致。心电图诊断：①窦性心律；②三度房室传导阻滞；③双腔起搏器，偶见DDD起搏、心房电极感知功能异常、心房起搏脉冲引发右心室起搏，提示心房电极导线漂移至右心室流入道或流出道，请结合临床；④提示起搏器开启频率负滞后功能；⑤S-R′间期延长，提示心房起搏电极后起搏右心室时其电极与心内膜交接区出现传导延缓或传出一度阻滞。 （五）希氏束和右室心尖部间歇性起搏 当心房电极植入在希氏束附近或室间隔时，其发放起搏脉冲除极心室所形成QRS′波群畸形程度较轻或呈原有束支阻滞图形，而心室电极植入右室心尖部其起搏QRS′波形呈类左束支阻滞图形。一般情况下，均由植入在希氏束附近或室间隔的心房电极发放起搏脉冲带动心室除极产生一种QRS′波群，但当其出现间歇性失夺获时，植入右室心尖部的电极将发放起搏脉冲带动心室除极出现右室心尖部起搏的QRS′波群，这样就会出现两种起搏QRS′波形（图6）。 
图6 希氏束和右室心尖部间歇性起搏引发两种起搏QRS′波形 病例6：患者男，56岁，临床诊断：扩张型心肌病、完全性左束支阻滞、室性心动过速。半年前于我院心内科植入双腔ICD。起搏器资料：SJM Fortify *DR CD2231-40、除颤电极Durata 7122、希氏束电极2088TC-58。起搏电极位置：①希氏束电极：右室希氏束部位（心房接口）；②起搏感知电极：中间隔；③除颤电极：中间隔偏低位置。起搏参数：基本起搏周期850ms，频率70～120次/min，A（H）-V间期200ms；希氏束电极感知度4.6mV，起搏阈值0.6V；起搏感知电极R波振幅14.3mV，起搏阈值0.6V。 MV1、MV4、MV5导联（图6）显示窦性P-P间期1.10～1.19s，频率50～55次/min，无论P波落在何处均未能下传心室，存在完全性房室分离；起搏周期0.85s，频率70次/min，S1、S2、S4～S6、S8为希氏束电极所发放的起搏脉冲，其引发的QRS′波群呈左束支阻滞图形，且抑制了心室脉冲的发放，S-R间期0.07s；S3、S7所发放的起搏脉冲未能起搏心室，相隔0.20s后由右室心尖部电极发放脉冲，所引发的QRS′波群呈类似左束支阻滞图形，表明希氏束电极存在传出二度阻滞。心电图诊断：①窦性心动过缓；②完全性房室分离，提示三度房室传导阻滞所致；③希氏束和右室心尖部间歇性起搏引发两种起搏QRS′波形；④完全性左束支传导阻滞；⑤希氏束电极存在二度传出阻滞。 （六）双心室起搏后QRS′波形发生变化 如由原来呈类右束支阻滞图形变为呈类左束支阻滞图形，则提示左心室电极脱位（图7）；反之，如由原来呈类左束支阻滞图形变为呈类右束支阻滞图形，则提示右心室电极脱位。 
图7 三腔起搏器（CRT）左心室电极脱位引发起搏QRS′波形突变 病例7：患者男性，46岁，临床诊断：扩张型心肌病、植入三腔起搏器（SJM Anthem PM3112型）1年余。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～125次/min，A-V间期200ms。MV1、MV5系动态心电图同步记录（图7），其中MV5定准电压5mm/mV。显示窦性P-P间期0.70s，频率86次/min，P-V间期0.12s，QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，其前有两根相距0.04s的起搏脉冲，表明心房电极感知窦性P波后触发心室起搏，其中R1～R4搏动呈类似右束支阻滞图形，其时间0.20s，R5～R9搏动QRS波形突然转为类似左束支阻滞图形，其时间增至0.24s，提示置于冠状静脉侧静脉的左心室电极脱位导致起搏QRS′波形突变。心电图诊断：①窦性心律；②三腔起搏器，以VAT模式起搏；③起搏QRS′波形突变，提示左心室电极脱位所致（被临床证实）。 （七）交叉刺激引发两种起搏QRS′波形 交叉刺激是指一个心腔发出的起搏脉冲交叉性地刺激了另一个心腔，并使其产生有效收缩。多见于双腔起搏器的心房、心室导线和脉冲发生器的接口错接，导致心房脉冲起搏心室，而心室脉冲却起搏心房的反常现象；也见于心房、心室导线虽未错接，也可发生交叉刺激现象，其原因有：①当心房电极靠近心室底部且输出电压较高时，会带动心室除极出现右心室流出道起搏QRS′波形（图8）；②心房电极固定在房室旁道附近，且心房起搏电压较高时，可带动心室除极出现右心室流出道起搏QRS′波形（图9）；③交叉刺激。 
图8 心房起搏脉冲间歇性交叉刺激引发心室起搏而呈现两种起搏QRS′波形 病例8：患者女性，75岁，临床诊断：病态窦房结综合征、植入双腔起搏器（Medtronic ADDR01型）1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1160ms，频率52～120次/min，A-V间期160ms，心房感知度0.75mV，心室感知度2.5mV，心房和心室起搏电压均为5.0V，脉宽0.5ms，PVARP（心室后心房不应期）350ms。MV5、MV4、MV1系动态心电图同步记录（图8），显示R1、R2、R6搏动为房室顺序起搏，但心房起搏脉冲落在P波上升肢上，其P-P间期1.14s，频率53次/min，QRS波群畸形程度不等，为不同程度的室性融合波，即心房起搏激动经房室交接区下传与经A-V通道起搏心室所产生的室性融合波；R3～R5搏动其前的起搏脉冲振幅和起搏周期与其他的心房起搏脉冲一致，提示这3个搏动系心房起搏脉冲引发心室起搏，所产生的QRS′主波方向向上，24h动态心电图反复出现此类搏动，每次持续2～4次，经胸片检查证实心房电极并未脱位，考虑为心房电极靠近心室底部，呈现交叉刺激现象。通过程控仪调低心房起搏电压至4.0V后，此现象消失。心电图诊断：①窦性心动过缓；②双腔起搏器，以DDD模式起搏伴不同程度的室性融合波；③伪房性融合波；④心房起搏脉冲间歇性地引发心室起搏，呈现交叉刺激现象。 
图9 心房起搏冲脉交替性引发心室起搏而呈现两种起搏QRS′波形 （心房起搏脉冲交替性经房室旁道下传心室或呈现交叉刺激现象） 病例9：患者男，77岁，临床诊断：冠心病、病窦综合征、阵发性心动过速原因待查，预激综合征？植入双腔起搏器（Medtronic 7071型）1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期857ms，频率70～120次/min，A-V间期180ms，心房感知度0.75mV，心室感知度2.5mV，心房起搏电压5.0V，脉宽0.5ms，PVARP（心室后心房不应期）350ms。Ⅱ导联（图9）显示R1、R3、R5搏动为房室顺序起搏（DDD起搏），其中R1、R3搏动为室性融合波或伪室性融合波；值得注意的是R2、R4、R6搏动，呈宽大畸形，起始部顿挫（可能为起搏P′波前半部分），其前均有起搏脉冲，其形态、振幅及周期均与心房起搏脉冲一致，故R2、R4、R6搏动均由心房脉冲所引发，其产生机制有两种可能：①心房电极靠近房室旁道的心房插入部位，所发放的起搏脉冲经旁道下传心室形成完全性预激波形，旁道呈2:1阻滞；②心房电极靠近心室，产生交叉刺激现象。心电图诊断：①双腔起搏器，以DDD模式起搏伴室性融合波或伪室性融合波；②心房脉冲间歇性引发心室起搏，经房室旁道2:1下传心室或呈现2:1交叉刺激现象。 三、心室起搏QRS′波形多变或突变的临床意义 从上述9例可知，起搏QRS′波形多变或突变虽见于正常情况，如不同程度室性融合波（图1、图2）或伪室性融合波（图3），但也见于异常情况，如电极脱位后漂移他处（图5）、希氏束起搏间歇性失夺获（图6）、双心室起搏时电极脱位（图7）及交叉刺激（图8、图9）等，需要结合临床加以判断，并及时与临床医生联系。 参考文献 |
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