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自2013年年底以来，一系列国际高血压指南连续更新，均强调诊室外血压测量的重要性，体现了血压管理的新趋势。 一、诊室血压测量的弊端 高血压的流行病学统计仍主要采用诊室血压，研究支持的降压获益证据主要基于诊室血压。诊室血压与动态血压相比更易实现，与家庭血压相比更易控制质量，因此，仍是目前评估血压水平的主要方法。尽管如此，我们对诊室血压测量存在的弊端必需要有清醒的认识。 1. 诊室血压不能发现白大衣高血压和隐蔽性高血压； 2. 诊室血压不能反映整体血压控制的状况，特别是清晨高血压； 3. 诊室血压评估降压药物的疗效不够客观； 4. 若用传统水银柱血压计存在汞污染问题（国际公约拟定于2020年年底前废除常规使用）。 二、诊室外血压测量在更新后的国际高血指南中的地位 诊室外血压的测量越来越受到重视。2011年英国高血压指南建议，所有诊室血压在140/90 mm Hg以上怀疑高血压的患者，都必须进行动态血压监测 (ABPM)，对诊室筛查发现的高血压予以确诊。但在国际上未被认同。 2013ESH/ESC高血压指南推荐诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测CV风险；而2013ASH/ISH高血压指南则建议使用HBPM或ABPM确诊白大衣高血压患者及难治性高血压患者。 在亚洲，有关国家和地区对诊室外血压测量的地位越来越重视。2014日本高血压指南指出，当诊室血压与家庭血压诊断有差异时，应该以家测血压诊断优先。2015年台湾地区高血压指南虽然未强调高血压的诊断以诊室外血压测量优先，但也将HBPM和ABPM列入到高血压诊断的流程之中，其地位与诊室血压测量并列。 三、家庭血压测量的临床应用 1. 家庭血压测量的应用价值 由于家庭血压监测在家中进行，测量次数和天数均较多，所以能更准确、全面地反映被测者日常生活状态下的血压水平。不仅可以有效鉴别白大衣高血压（WCH，其检出率15％到25％），还可以有效鉴别隐匿性高血压（MH）, 其检出率为7.6％-15.7％）。清晨高血压是隐蔽性高血压的一种表现。研究发现约60％诊室血压得到控制的患者，他们在家的清晨血压并未得到控制（＞135/85 mm Hg）。 我国门诊高血压患者使用HBPM与欧洲国家相比存在明显的差异我国2005年调查门诊高血压患者3 812例，使用HBPM的占6.8％；2007年调查9 900例高血压患者，使用HBPM占30％；而欧洲一些国家的门诊患者规律使用HBPM普遍达到50％，甚至75％。 家庭血压测量的不足之处在于：有时血压测量的质量难以保证，或记录不准确、不完整；导致患者焦虑，或自行随意变更降压治疗方案。家庭血压监测与动态血压监测有较强的互补性，血压测量结果具有各自独立的诊断与判断预后的意义，不能相互替代。 2. 家庭血压测量方法 分为达标与未达标患者两种监测方法。中国血压测量工作组推荐：血压未达标、血压不稳定的高血压患者：连续测7天，每日清晨和晚上（18:00-21:00）各1次；血压达标且稳定的高血压患者：每周测量1-2天，早晚各一次。 家庭血压监测的血压计选择 腕式血压计：使用方法较为复杂、不同血压计之间差别较大、使用方法影响测量结果；气压表式血压计：机械装置易磨损，影响血压精确度；听力、视力不好的老人使用较为困难；通常采用上臂全自动电子血压计。 四、动态血压监测的应用价值 2014年欧洲高血压学会发表了“动态血压监测实践指南”。该指南简单明了，重点突出，操作性强。其内容涉及ABPM的适应证、临床应用价值、方法学问题、在日常实践中如何应用等方面。 1. ABPM的主要优点和缺点 ABPM的主要优点包括：可提供个体在日常生活环境中的血压状况，可以了解血压的正常昼夜节律，可以识别WCH和经治疗/未治疗的MH；不仅如此，ABPM还可用于评估降压药物的24小时疗效，监测24小时内的血压过度降低现象。ABPM是一个比OBPM更强的心血管疾病发病和死亡的预测因子。 清晨高血压又可分为“晨峰”型和反杓型/非杓型两种类型。“晨峰”型的特征是凌晨血压突然升高（高于夜间平均血压的30％）；反杓型/非杓型则表现为患者在夜间和凌晨血压都持续升高。ABPM能鉴别这两型清晨高血压。 ABPM的主要局限性包括：在活动时测量的血压可能不准确，每小时血压均值的重复性不佳，可能引起不适尤其在夜间，部分患者不愿重复使用以及受成本影响；这些因素使得ABPM的使用有限。 2. ABPM的诊断阈值 ABPM诊断高血压的标准是：24小时平均血压≥130/80mmH，或/和觉醒时血压 ≥135/85mmHg，或/和睡眠时血压≥120/70mmHg。这些诊断阈值需要进一步的研究来定义才能够更精确，特别是在高风险患者。此外，在儿童和青少年的血压值参考百分位数仍需要进一步调查。 必须指出，血压升高次数或所占血压测量次数的比例，不是高血压的诊断标准。 3. ABPM的成本效益 实际上ABPM是符合成本效益的。以英国为例，若将ABPM纳入到医疗保健范围，虽然每年将花费国家卫生局约510万英镑的经费，但在英国大约有1/4的接受高血压管理的患者属于误诊；而同时也有大约570万英国人患有高血压却没有被诊断出来。使用ABPM避免误诊和不必要的药物治疗，在5年内可节约2倍于上述的费用。何况ABPM的成本已经显著下降，随着技术的进步，必将进一步下降。 我国的许多二、三级医疗机构都有开展ABPM的仪器设备，有些大城市的社区医院也可以进行ABPM，但真正接受过ABPM的高血压患者仍很少。最近，国内的数十家医院组成了研究协作组，开展多中心的24小时ABPM登记研究。通过这项研究，希望能够更加全面地了解我国高血压患者的管理状况及心血管风险，促进24小时ABPM与HBPM在高血压管理中的应用，降低发生心血管事件的风险。 |
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