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颈椎病椎间盘突出MRI椎管测量的临床意义 刘延青* 张凤山* 孙宇* (*北京大学第三医院 骨科 100083) [摘要] 目的：采用MRI椎管测量，探讨硬膜外型颈椎间盘突出的术前诊断方法，指导手术治疗。方法：分析99例颈椎病前路椎间盘摘除病例，根据术中所见，分为硬膜外型椎间盘突出组18例和非硬膜外型椎间盘突出组81例。测量MRI横断面椎间盘突出层面的椎间盘前后径、椎体前后径、椎管前后径、椎管最小径，算出椎管侵占率和椎管比减小值，对硬膜外型椎间盘突出和非硬膜外型椎间盘突出的两组病例行统计学分析。结果：两组数值间有统计学差异，硬膜外型椎间盘突出椎管侵占率﹥0.45, 椎管比减小值﹥0.23, 非硬膜外型椎间盘突出椎管侵占率﹤0.58, 椎管比减小值﹤0.39。结论：椎管侵占率﹥0.45, 椎管比减小值﹥0.23, 怀疑硬膜外型椎间盘突出，术中应充分暴露后纵韧带，检查有无裂口；椎管侵占率＞0.58, 椎管比减小值＞0.39，诊断硬膜外型椎间盘突出，术中应切除后纵韧带，取出突入后纵韧带的椎间盘。 关键词：颈椎椎间盘突出，磁共振成像 The observation and measurement of MRI of patients with cervical disc protrusion / extrusion. Liu yanqing, Zhang fengshan, Sun yu Abstract Objective: To reveal diagnostic criteria of epidural cervical disc extrusion (ECDE) using retrospective analysis of MRI of 99 patients who had cervical disc protrusion/extrusion and underwent anterior discectomy. Method: The patients were divided into ECDE group and non-ECDE group by the confirmation of disc protrusion or extrusion during the operation. The sagittal diameter of disc, vertebral body, spinal canal and spinal cord were measured. The occupation ratio of spinal canal(OR) and decrease of Torg ratio(DTR) were calculated and analyzed measuredd. Result: There were significant differences in OR and DTR between ECDE group and non-ECDE group. In ECDE group, OR﹥0.45, DTR﹥0.23; In non-ECDE group, OR﹤0.58, DTR﹤0.39. Conclusion: Epidural cervical disc extrusion should be considered when OR＞0.45, or DTR＞0.23. The breakage of posterior longitudinal ligament should be detected to find whether epidural disc extrusion exists. Epidural cervical disc extrusion should be diagnosed when OR＞0.58 or DTR＞0.39. The posterior longitudinal ligament must be incised and extruded disc material should be removed completely. Key words: cervical disc protrusion /extrusion, MRI Authors address: Orthopaedics department, Peking University Third Hospital, North Garden Road 49, Haidian District, Beijing, 100083, China. 通过MRI对颈椎病椎间盘突出进行分型可细化诊断,指导手术治疗，预测减压范围，减压区域，是否保留后纵韧带。硬膜外型椎间盘突出（epidural cervical disc extrusion ECDE）指椎间盘突破后纵韧带，进入椎管内。切除后纵韧带探查椎管内是必要的，否则会残留椎间盘压迫脊髓或神经根。对颈椎MRI椎管测量得到数据，以有助于术前评估是否为硬膜外型椎间盘突出。
1． 临床资料 1.1 一般资料 自1999～2002年，我院收治的颈椎病患者99例，男48，女51，年龄20～77岁，平均46.7岁。诊断为颈椎病脊髓型87例，神经根型8例，交感型4例。根据病史分为突然发病或加重13例，3月内快速加重10例，慢性逐渐发展76例。均行颈椎前路椎间盘摘除植骨融合术，1节段75例，2节段21例，3节段3例，共126椎间盘。C3/4 12例, C4/5 38例, C5/6 58例, C6/7 18例。手术中仔细探查判断后纵韧带是否破裂，对可疑破裂的行后纵韧带切除30例，证实后纵韧带破裂20例，18例有椎间盘组织疝入椎管内为硬膜外型椎间盘突出，2例后纵韧带破裂但无椎间盘疝入椎管内。 1.2 影像学检查 术前拍摄颈椎正、侧、伸、屈位X线片，颈椎退变，无先天畸形，无后纵韧带骨化。在侧位片测量椎管矢状径与椎体矢状径比（Torg法）[]，<75%为发育性椎管狭窄[]，无椎管狭窄的颈椎病椎间盘突出作为选择前路椎间盘摘除手术的依据。 MRI检查，T2WI加权，TE/TR（14～17/450～555）。表现为颈椎间盘突出，脊髓或神经根受压（交感型无压迫）。部分椎间盘T2WI加权相高信号，突出椎间盘半球形，双峰状、菜花状。以精确到0.02㎜游标卡尺测量椎间盘突出层面椎管前后径BD，椎管最短径CD，椎间盘前后径AC，椎体前后径AB(图1)。对同一MRI片由两人各测量2次，取平均值。 计算：椎管侵占率[]＝（BD-CD）/BD 椎管比减少值＝BD/AB－CD/AC 分椎间盘突出组108椎间盘，硬膜外型椎间盘突出组18椎间盘。两组间椎管侵占率和椎管比减少值t 检验，95％数值区间。
2． 结果 所有病例手术后症状得到不同程度改善，平均术前17分评分11.0分，术后1周14.5分，改善率31.8%。 2.1 X线侧位椎管测量 平均（82.06±13.0）％，<75% 14例。>75% 85例。 2.2 MRI表现 突出椎间盘呈极度偏一侧单峰和不规则双峰状、菜花状23例，其余为中央或侧方圆弧形椎间盘突出；突出椎间盘多为T2WI低信号，其中T2WI高信号17例。硬膜外型椎间盘突出组中，突出椎间盘不规则形状和或T2WI高信号的11例。 2.3 MRI 椎管测量 颈椎病椎间盘突出MRI椎管测量（表1），硬膜外型椎间盘突出与非硬膜外型椎间盘突出椎管侵占率有显著差异；椎管比减少值有显著差异。 由表1数据计算非硬膜外型的椎管侵占率和椎管比减少值上限，使用95％数值范围，只需要上限值，因此用单侧公式： x＋1.645SD（x:均数, SD:标准差）；同样计算硬膜外型的椎管侵占率和椎管比减少值下限，单侧公式：x－1.645SD。得到非硬膜外型和硬膜外型椎间盘突出椎管侵占率与椎管比减小值95％数值区间（表2 ）。 椎管侵占率和椎管比减小值Pearson相关性检验，r=0.832
3． 讨论 3.1 颈椎病椎间盘突出分型可以指导手术，目前没有统一的分型方法，MRI表现是分型的主要依据。王少波等[]根据MRI T1WI加权相横断面将颈椎间盘突出分为中央型和后外侧型突出，根据T1WI加权相矢状面将颈椎间盘突出分为4型。其中Ⅳ型多有后纵韧带破裂，椎间盘突入硬膜外腔，前路手术应切除椎体上下缘，必要时切除后纵韧带。但是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型中也可以有硬膜外型椎间盘突出。高元桂等[] 根据脊髓受压移位，横断面前后径缩小分类。张佐伦等[]总结400例颈椎病椎间盘突出97例手术证实硬膜外型椎间盘突出，术前MRI 表现为蘑菇形、球形、半球形、屋脊形、山丘形椎间盘突出，T1WI加权相有时可见到后纵韧带被髓核穿过的条形阴影。本组比例硬膜外突出占18.1%, 少于张佐伦报告的24.5%及Bertalanffy报告的35％[]，原因是本组病例排除了外伤引起的颈椎间盘突出症，只选取颈椎病病例，以便去除病因对测量数据的影响。 3.2 硬膜外型颈椎病椎间盘突出的术前诊断主要依靠MRI，但是从现有MRI分辨率、信号不能准确判断后纵韧带破裂和硬膜外型椎间盘突出，只能通过椎间盘突出形态和大小间接推测。术中所见是最后确诊的方法。由于后纵韧带多为纵裂口，有的椎间盘脱出后裂口闭合，因此术中不切开后纵韧带不能发现脱出的椎间盘，造成减压不彻底，甚至手术无效。术前评估后纵韧带是否破裂和是否为硬膜外型椎间盘突出有一定的意义，如果术前怀疑是硬膜外型椎间盘突出，应该切除后纵韧带寻找脱出的髓核。 通过本组病例的磁共振成像测量，发现硬膜外型椎间盘突出MRI 表现椎间盘突出较大，其椎管侵占率和椎管比减少值与非硬膜外型椎间盘突出组有显著差异。硬膜外型椎间盘突出组椎管侵占率和椎管比减小值大于非硬膜外椎间盘突出组，两组数据有重叠，计算95％范围得到椎管侵占率两组重叠区为（0.45, 0.58），椎管比减小两组重叠区为(0.23, 0.39)。在此重叠区的椎间盘突出是可疑硬膜外型椎间盘突出，大于此区间的可以确诊为硬膜外型椎间盘突出。既椎管侵占率＞0.58，或者椎管比减小值＞0.39。硬膜外型椎间盘突出MRI显示较大的椎间盘突出，蒋振松等选用突出椎间盘﹥5㎜为怀疑硬膜外型椎间盘突出诊断标准 []，是经验数值，不是统计数值。另外使用比值可以排除个体身材不同的影响，最大限度的排除测量取点误差。 在测量中我们选椎体后缘两侧点为B点（椎体后缘点），原因是椎间盘突出后椎体后缘中点不能找到。对于巨大椎间盘突出，后缘两侧B点也无法找到，可以选相邻层面的椎体测量椎体前后径和椎管前后径。 椎管侵占率和椎管比减小值反映的是椎间盘突出导致椎管减小，因此是表示椎间盘突出大小的参数。同时由于是比值排除了个体差异、节段差异的影响[]。两者又有不同之处：椎管侵占率只涉及椎管前后径和椎间盘突出后椎管最小径（即受压脊髓矢状径），不包括椎体测量。而椎管比减小值同时包括椎管和椎体测量。对椎管侵占率和椎管比减小值的相关检验表明两者密切相关r＝0.832，因此认为两者测量椎管有同样意义，实际工作中可以只用一个。椎管侵占率较为简便，意义直观，推荐使用。但是当椎间盘巨大，椎体后缘不能分辨不能确定B点时，需要在相邻层面确定椎体后缘B点测量椎体矢状径和椎管矢状径（数值与椎间盘突出最重层面有误差），此时算得的椎管侵占率会受一定影响，而椎管比减小值使用的是两层面椎管与椎体的比值，因此受到的影响较小。 3.3 回顾本组病例，发现突然发病或加重的13例中，5例是后纵韧带破裂（4例硬膜外型椎间盘突出，1例破裂但椎间盘未脱入椎管内）；3月内快速加重的10例中，4例后纵韧带破裂（3例为硬膜外型椎间盘突出，1例破裂但椎间盘未脱入椎管内）。也就是后纵韧带破裂的20例中快速发病或快速加重的病人9例，占45％。因此快速发病或快速加重的病人，后纵韧带破裂的可能大，后纵韧带破裂可能是病情快速加重的原因。 3.4 分析椎间盘突出的MRI 表现，发现突出的椎间盘T2WI高信号17例（图2），其中硬膜外型椎间盘突出的9例。通常椎间盘退变、脱水MRI表现为T1WI和T2WI相均为低信号，突出的椎间盘表现T2WI高信号的原因不清。[]突出的椎间盘呈极度偏一侧单峰或不规则双峰、菜花样23例，其中硬膜外型突出10例，推测原因是椎间盘没有后纵韧带的约束，形态不规则。需要注意T2WI高信号和椎间盘形态不规则也要怀疑硬膜外型椎间盘突出。 3.5 综上所述，得到术前判断硬膜外型椎间盘突出的标准：1.有突然发病或3月内快速加重的病史；2.突出的椎间盘MRI 表现T2WI 高信号，形态不规则；3.MRI 椎管测量，椎管侵占率﹥0.45, 或椎管比减小﹥0.23；有以上之一的应怀疑硬膜外型椎间盘突出；4. MRI 椎管测量，椎管侵占率＞0.58, 或椎管比减小＞0.39, 应诊断为硬膜外型椎间盘突出。鉴于后纵韧带有保护脊髓，维持椎体顺列，增加植骨稳定，防止植骨块掉入椎管的作用，同时切除后纵韧带操作相对复杂，有损伤脊髓的危险，因此不提倡扩大切除后纵韧带的适应证。对于无上述表现的，手术中可以保留后纵韧带，切除椎间盘至显露后纵韧带即可。对于怀疑硬膜外型椎间盘突出的，手术中应该彻底刮除椎间盘和椎体后上、后下缘，使用椎间撑开器，充分暴露后纵韧带，用神经剥离子探察后纵韧带有无纵行裂口；如有与后纵韧带粘连的椎间盘组织，可能是脱入椎管的部分，要用直钳试探夹出。 对不能夹出的和后纵韧带有裂口的要切除后纵韧带探察。对于符合第4条标准.的椎间盘突出需要切除后纵韧带，取出椎管内的椎间盘。
*: x±SD（x：均数，SD：标准差） #:t双尾临界＝2.73
表2：椎管侵占率和椎管比减小值95％数值区间
* x＋1.645SD（x：均数，SD：标准差） # x-1.645SD（x：均数，SD：标准差）
图1：椎管测量方法 A：椎体前缘；B：椎体后缘；C：椎间盘后缘；D：椎管后缘 椎管侵占率[]＝（BD-CD）/BD 椎管比减少值＝BD/AB－CD/AC
图2：硬膜外型椎间盘突出 |
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