遗传性大肠癌之家族性腺瘤性息肉病

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许多年轻人正值花季年华，却飞来横祸，或许终生受到影响——被家族性腺瘤性息肉病(FAP)纠缠上。FAP,这是什么鬼？竟如此可恶！

家族性腺瘤性息肉病，即平时所称的FAP，一种常染色体显性遗传病，是以结直肠内生长成百上千枚息肉为主要特征。若放置不理，几乎100％发展成大肠癌，主要由腺瘤性息肉病基因(APC)突变所致。

遗传病，听起来怪可怕的。现在比较流行拼爹，对于FAP，你还得拼下家系，所以出身好点还是可以避免众多烦恼的。但是，并不是每个人都有一个没有一个好家族，难道就得听天由命吗。

其实不然,上天没给你一个好的出身，但是终究还是比较仁慈，他给了你另一种预防措施——手术。FAP其实并没有想象中的辣么可怕，下面我们就详细了解下此君究竟是什么东东！

根据大肠息肉数和发病年龄，FAP可分为经典型家族性腺瘤性息肉病和轻表型家族性腺瘤性息肉病(AFAP)
典型家族性腺瘤性息肉病和轻表型家族性腺瘤性息肉病(AFAP)
经典型 FAPa APC基因胚系突变 表现为超过100枚息肉b(足够临床诊断)或少于100枚息肉但患者年轻，尤其是已知FAP家族史 常染色体显性遗传c(de novo突变(新生突变)除外) 可能合并以下疾病 先天性视网膜色素上皮肥大(CHRPE) 骨瘤、多生牙、牙瘤 硬纤维瘤、表皮样囊肿 十二指肠及其他小肠腺瘤 胃基底腺息肉 患髓母细胞瘤、甲状腺乳头状癌(>2%)和肝母细胞瘤(1%~2%,通常≤5岁)的风险增加 胰腺癌(<1%) 胃癌(<1%) 十二指肠癌(4%~12%)	轻表型 FAPd APC基因胚系突变 表现为10~100枚息肉b(平均30枚) 右半结肠息肉多见 发现腺瘤及癌变年龄较经典型FAP高(癌症中位诊断年龄>50岁) 上消化道病变、甲状腺癌、十二指肠癌风险与FAP相似 少见其他肠道外表现，如CHRPE、硬纤维瘤等
备注： 年轻患者发现大于100枚息肉可临床诊断FAP；然而须经APC和MUTYH基因检测才能鉴别FAP、MUTYH基因相关性息肉(MAP)或病因未明的结肠腺瘤性息肉病。检测发现APC基因胚系突变可确诊FAP。 中年以上(35~40岁以上)发现大于100枚息肉的患者可考虑为AFAP。 自发性新发突变率大约为30%；因此患者可能无家族史。发病年龄小于50岁的患者尤其需要注意。 目前对AFAP的临床诊断尚没有统一标准。患者发现10~100枚息肉可临床诊断FAP，基因检测发现APC基因胚系突变可确诊AFAP。须经APC和MUTYH基因检测才能鉴别FAP、MUTYH基因相关性息肉(MAP)或病因未明的结肠腺瘤性息肉病。 (参考：NCCN《遗传性结直肠癌实践指南》2015.v1,丁培荣等译)

FAP常见的表现是结肠息肉，成百上千枚生长在结肠内。大多数患者儿童时期即出现息肉，到青春期时多因息肉增大和数量增多，引起结直肠出血甚至贫血、排便习惯改变、便秘、腹泻、腹痛、可触及的腹部肿块、体重减轻等症状。FAP除了祸害结肠外，还不忘在其他部位也糟蹋一下。70%以上的患者伴有肠外表现，如先天性视网膜上皮细胞肥大、骨髓和牙齿畸形、十二指肠腺瘤、胃底腺息肉、胃窦部腺瘤、表皮样囊肿及脂肪瘤、硬纤维瘤、其他恶性肿瘤如甲状腺癌、肝母细胞瘤等。不过值得庆幸的是，大部分肠外表现是良性的。

虽然FAP症状还是比较典型的，但是目前尚无统一的临床诊断标准。不过，诊断一般包括如下条件：患者结直肠腺瘤性息肉多于100枚(轻表型FAP一般10~100枚)，具有较早的发病年龄；常伴有肠外表现如先天性视网膜色素上皮肥大、硬纤维瘤等；常染色体显性遗传(几代中均有患者)。

FAP的严重性在于其癌变率高，而且癌变常不止一处，为多中心。FAP未处理时癌变很高，患者12、13岁时即可出现腺瘤性息肉，20岁时息肉已遍布大肠，如不及时治疗，40岁以前几乎无一例外出现癌变。但是进行手术治疗后能有效减少其癌变风险，总算是天无绝人之路，给FAP患者带来一缕曙光。目前，FAP患者手术方式主要有：全结肠切除 回肠直肠吻合(TAC/IRA)全大肠切除 回肠造瘘(TPC/EI)；全大肠切除 回肠储袋-肛管吻合(TPC/IPAA)。各种不同手术方式，各有其优点与缺点，具体选择哪种方式，应根据患者的实际情况，以求制定最优手术方案。

3种手术类型的比较
手术类型	全结肠切除 回肠直肠吻合(TAC/IRA)	全大肠切除 回肠造瘘(TPC/EI)	全大肠切除 回肠储袋-肛管吻合(TPC/IPAA)
指征	是否切除直肠取决于直肠息肉能否在内镜下切除及随访	非常低位,进展期直肠癌 无法进行IPAA IPAA术后患者功能不良无法忍受 有行IPAA术的禁忌证	结肠和/或直肠病灶严重 TAC/IRA术后直肠有癌变风险者 可治愈的直肠癌 TAC/IRA术后不能进行随访的患者
禁忌症	直肠病灶严重(息肉直径大及数目多) 患者不能对残余的直肠进行随访		避免直肠切除术后性功能及 患者不适合行IPAA手术(如合并克罗恩病,肛门功能不良等)
优点	技术上直截了当 并发症相对较少 功能恢复较好 无需临时性或永久性造瘘 避免直肠切除术后性功能及排尿功能障碍及生育能力下降	去除结直肠癌的风险 仅需1次手术	直肠癌风险极低 PAA术后患者功 尚可接受的排便功能
缺点	残余直肠异时性癌变的风险	性功能及排尿功能障碍的风险 永久性造瘘 永久性造瘘可能使其他家族成员不愿进行筛查	手术操作复杂 通常需要临时性造瘘 性功能及排尿功能障碍的风险 术后功能因人而异
(参考：NCCN《遗传性结直肠癌实践指南》2015.v1,丁培荣等译)

目前，对于轻表型FAP患者通常推荐TAC/IRA手术，FAP患者通常推荐TPC/IPAA手术。

此外，对于有FAP家族史的人，有一点是尤其值得注意的，就是早期进行肠镜监测。进行肠镜监测的FAP患者大肠癌发生率为3％~10％，远远低于未行肠镜检测，因出现症状而就诊的患者，其大肠癌的发生率为50％~70％。因此进行基因检测和肠镜监测显得尤为重要。

总的来说，对于FAP患者或者有遗传性家族史的人群，应该提高警惕，不要等到出现症状甚至是无法挽回的严重病变时才就诊。定期体检，以便早期发现，及早处理，从而进行效预防，发现病变后早期处理，预防癌变，提高生存率。

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