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五、善治肝气郁滞 肝气郁滞导致的病证临床上颇为多见。肝为刚脏，其气易动，除肝本身的病变外，还常常第一卷２５５影响及其他脏腑的功能。因此，能诊治肝气郁滞，可以提高对五脏疾病的治疗效果。徐氏从长期的临床实践中总结出疏肝理气的经验，认为这一治法确实是行之有效而又具中医特色的治则。现将徐氏的理论观点和经验总结如下。 肝是五脏之一，与胆互为表里，藏血而疏泄五脏的气血正常运行。徐氏认为，“疏泄”即是疏通畅达发泄之意，所谓“本性条达”，就是指肝胆具有疏通畅达的功能，亦即疏泄。一旦肝气郁滞不通，疏泄失常，不仅肝（胆）产生病变，还可能影响别的脏腑而引起多种疾病，涉及消化、呼吸、心血管、神经精神和内分泌等系统的疾患。究其缘由，必须先知其病机特点及其演化过程。 １．肝脏：如情志不畅，郁而不伸，意欲不遂，这些病因经常起作用或较强烈，即可引起肝气郁结。气机失调，升降不利，由气郁而直接导致气滞。郁于肝的本经则表现为胁痛，尤以两胁为多见，呈隐痛、胀痛或横痛。郁于横络脉则胸痛、乳房胀痛，甚则可引及肩、背、上臂等部位。如肝气郁聚之时，可表现为胸膈如阻，脘闷不食，在腹部可时而有气聚成瘕之状，患者常诉说腹部“有一团气块”，一会儿聚而按之有形，但一会儿又气散，按之柔软无形。上述这些症状，可以兼见，或者先后出现。少数病人肝气郁于颈脉，成为“气瘿”，病理因素主要是气郁而局部微肿而有形。 ２．病及脾胃：脾胃的正常功能，有赖于肝胆的疏通畅泄，藉以腐熟、磨化水谷，运化精微，以生气血。肝气郁滞则脾胃常先受影响。犯胃则胃脘胀痛、隐痛、呕恶、吞酸、嘈杂；克脾则腹胀、便泄、腹痛而辄欲大便。这些都是“木乘土”的常见症状。《素问·玉机真藏论》早载有肝病可“传之于脾”，仲景《金匮要略》所说“知肝传脾，当先实脾”的论述，既指明了肝与脾在病机上的密切联系，并提出实脾以治“未病”的重要原则。特别是叶天士曾说“肝为起病之源，胃为传病之所”，就是指肝气郁结容易导致胃病，欲疗胃疾，不忘治肝，确是简括的至理名言。这些论述，迄今仍有实践指导意义。 ３．肝与心：《素问》曾谓“肝受气于心”。意即肝的正常功能，有赖于心脏气血的流通濡养。 反之，肝气郁滞，疏泄失常，也会导致心的病变。在病理状态下，精神情志因素对内脏影响最显著的是肝和心。因情志不畅可以导致心肝气郁、两脏俱病。心主血脉，脉宜通，肝气郁滞，有可能间接地引起心脉不通、心络瘀阻的病证。《素问·气厥论》所说“肝移热于心则死”和《灵枢·厥病》中“肝心痛……与背相控”等记述，都是古代对肝与心在病理方面相互影响而致病的简要描述。在临床上可遇到因肝气郁滞而导致或诱发心绞痛，即是实例，配用疏肝方药治疗心绞痛获效的病例，已为临床所常见。 ４．肝与肺：肺主气，通调水道。一旦肝气郁滞，疏泄失常，也可影响肺的功能。我认为其机理主要有两个方面。一则肝气郁滞后可以化生肝火，木火刑金，肺金清肃失司，肺阴受损，甚则可以伤络而致出血。二则由于肝经气郁，间接地使肺之通调失职，促成水液代谢和排泄的障碍。从经络上的联系来看，足厥阴肝经“其支者，复从肝，别贯膈，上注肺”（《灵枢·经脉篇》），也说明其密切相关，所以在临床上肝肺互为影响的病证颇为常见。 ５．肝与肾：肾藏精气，司开阖，为调节、排泄水液、维持水液平衡的主要脏器。开阖的功能，有赖于肾的气化。肾的气化，也与肝的疏泄功能有关。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中归纳肝肾生理病理的联系为“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，此论甚为概括。疏泄不及，也可引起小溲少、浮肿。肝气郁滞可以影响肾主封藏的功能，可以导致妇女月经异常、男子遗泄等等疾患。 ６．肝与诸腑：胆、胃、小肠、大肠、膀胱等均以疏通下降为顺，前人概括为“六腑宜通”，其生第一卷２５６理活动无不与肝的疏泄有关。肝气郁滞可以导致诸腑的多种病证。例如《内经》所述“是肝所生病者，胸闷、呕逆、飧泄、狐疝、遗溺、闭癃”，其中亦以腑病占多。据我的体会，肝气郁滞可以导致六腑通降、传化失常。 胆附于肝，同具疏泄的功能，为清净之府，以通降为顺。《圣惠方》曾载：“肝气有余则胆热。”若肝气郁滞，肝郁化火，或肝胆湿热蕴结，疏泄失常，影响胆液的正常运用和排泄，可引起胁痛、黄疸等症。湿热郁久不化，胆液凝聚，有结成沙石（胆道结石）的可能。《素问·痿论》早有“肝气热则胆泄”之说，指明了肝病及胆，胆液外泄，不循常道，可以引起黄疸。 ７．肝与五体、窍络：肝病后影响较显著者为筋与目。肝血不足，血不养筋，可致筋急挛搐或痿，为临床所常见。若肝气郁滞，疏泄失常，精微不能充养于筋，同样也可产生筋脉拘急、挛搐等症。肝主筋，筋主运动，肝病则筋易疲，胫软无力，故古有“肝者罢极之本”之称。临床上因情志不畅，突加抑郁而致抽搐拘挛，或疲乏无力之例，即可说明肝与筋的密切关系，特别是肝气郁滞可以引起筋急或弛的病理改变。 《灵枢·脉度篇》有“肝气通于目，肝和则目能辨色”的记载。如若肝气郁滞，失于疏泄，亦有可能导致视力或辩色力的异常。心肝之气郁结，肝气上逆，可致气厥、目珠浮动之症。也有的患者在气郁后呈头痛、耳聋不聪、咬牙、头摇等症状。有的肝郁病证主诉巅顶疼痛、发胀，甚则不能按，项脉不利，脊强掣痛等症状。从经络联系来解释，足厥阴肝与督脉会于巅顶。于此可见，肝病症状表现多端，必须认真探求病因，分析病机，才能作出恰当的诊断。 肝气郁滞，其病在气，但随着病性的发展，使病机发生演化。 “气有余，便是火”，这句话就是前人对肝气容易化火生热的概括。火炼津液，可成痰浊；气郁不达，津液停聚，亦可酿痰。气火上亢、阳气升张，可致肝风。所以，肝气、肝火、肝风三者密切联系，肝气郁滞是先导，或者说是病理上的原发因素。再则，气病及血，可致血瘀。由此可知，肝气郁滞这一病理改变，可演化成痰与血瘀，化火而可发展为肝风，从而产生种种病证。故应重视精神情志的调节，以维护肝脏正常的疏泄功能，勿使肝气郁结，以防诸病发生。既病之后，应早期诊治，疏调气机，解其郁滞，结合精神治疗，免致病情的发展或增重。 情志不畅，肝气疏泄失常，升降功能受碍，脏腑经络气血失和，可成内伤病变。气郁不达，还可影响营卫的正常功能，若卫外失护，营阴内虚，则外邪可以乘虚而袭。如经及时治疗，外邪虽解，气郁不舒，病后症情亦较复杂，善后调治亦必须联系肝气郁滞这一病机因素，以冀辨治确切，中病去疾，使病人早复康健。外感而兼肝郁者，易被忽略，故在此一提。 《名老中医学术经验整理与继承》 |
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