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随着老龄化社会的到来，房颤脑卒中发病率越来越高，已经成为老年人致残和致死的重要原因。老年房颤患者合理的抗凝治疗，对于改善其生活质量和远期预后具有重要意义。但不合理的应用华法林进行抗凝可能会导致预防性抗凝变为脑出血，从差到更差。那么老年房颤患者应如何合理应用华法林抗凝？广州市第一人民医院罗义教授对此进行了详细阐述。 华法林的利与弊 利： 华法林抗凝后，房颤患者脑卒中的发生率下降68%，死亡率下降33%，是目前预防房颤患者发生脑卒中最有效的药物。2014年AHA/ACC/HRS房颤指南也指出华法林是房颤血栓栓塞预防的A级证据。 弊： ①起效慢，停药后疗效消失快。 ②个体药物剂量反应差异大。 ③易与多种食物和药物发生相互作用。 ④治疗窗窄。 ⑤有出血危险性（1-3%/每年），尤其是老年人。 ⑥抗凝治疗强度 （INR）检测困难。 综合华法林抗凝的利弊，只有找到一个既能降低卒中风险又能尽量减少出血风险的平衡点，才能提高华法林治疗的有效性。 出血影响因素 1 患者相关因素 年龄： ①老年患者的药物代谢清除能力降低，小剂量起始更安全。 ②并存疾病多，联合用药多，药物相互影响多。 ③脑血管病多、易跌倒者多致颅内出血增加。 ④消化道病变多致消化道出血增多。 ⑤神经、精神障碍者多，影响服药的依从性。 性别： 研究已证实女性房颤患者进行华法林治疗时出血风险增加，但是尚无临床研究证实女性是出血合并症的独立危险因素。 遗传： 个体对抗凝药物的敏感性不同导致了临床疗效的明显差异，所以预先测定患者的基因型可以避免高出血风险。 药物： 影响CYP2C9和CYP34A4代谢酶活性的药物都会影响华法林的疗效。 与血浆蛋白结合率高的药物/食物会使游离的华法林增多，抗凝作用增强。 影响维生素K吸收和凝血因子合成的药物也会影响华法林的疗效。 干扰血小板功能的药物也可使华法林抗凝作用增强。 2 治疗相关因素 INR： ① INR为2.0-3.0的出血率明显低于INR >4.5。 ②高龄患者严重出血的年发生率随INR增加而增加。 ③颅内出血发生率随INR增加而增加。 ④死亡风险也与INR密切相关。 起用时间： 首次服用华法林严重出血发生率高；新用华法林早期，特别是前90天为出血高发期。 检测质量： 研究提示达标时间与出血率和血栓率密切相关，达标时间低的患者, 年死亡率和严重出血率均高于达标时间高的患者。 华法林出血的预防 1 识别高危患者 合并以下3项及以上者为高危患者：高龄（≥75岁）、未控制高血压、心肌梗死/缺血性心脏病史、脑血管病史、贫血/出血史、合用抗血小板药物。 应用HAS-BLED出血风险积分（如下图）也可以进行出血评估，≥3分提示出血高危，应定期复查并考虑降低华法林剂量。  2 掌握起始剂量 美国指南推荐以5-10mg/日开始华法林治疗。我国指南建议华法林的初始剂量为3mg。但安贞医院房颤中心研究显示，服药1周后 3mg组患者的INR达标率仅44.0%远小于5mg组患者（71.4%）。 3 选好INR目标值 一般患者INR定为2.0~3.0，靶目标为2.5；75岁以上老人INR为1.6~2.5；80岁以上老人INR应≤1.8。 4 规范用药检测 美国指南指出华法林的初始剂量为10mg×2d，INR稳定的患者，建议每12周复查一次；INR在治疗范围外0.5以内波动时，不建议调整剂量，1-2周后复查。 我国指南强调华法林用药早期应密切观察出血症状，特别是用药前3个月。3个月以后，长期稳定者可每3个月复查一次。无条件定期监测INR者，不要采用华法林进行治疗。基层医院应尽快普及INR测定。 5 慎选联合应用 华法林与阿司匹林等药物联合应用时严重出血发生率远远高于单服华法林组。因此，老年房颤合并冠心病患者的抗血栓治疗要遵守以下三种方案： ①小于75岁，不合并其他卒中高危风险可以单用阿司匹林。 ②老年稳定性冠心病合并房颤患者可以单用华法林（INR 1.5-2.5）。 ③ 在急性冠脉综合征（ACS）期间，可以根据病人情况联用阿司匹林和华法林甚至再加氯吡格雷，但须密切观察出血情况，病情稳定后可单用华法林。 PCI术后，房颤患者需进行短期内华法林、阿司匹林5-100mg和氯吡格雷72mg的联合应用。金属裸支架时三药联用≥1个月；西罗莫司支架时三药联用≥3个月；紫杉醇支架时三药联用≥6个月；长期稳定患者仅需服用华法林。 6 注意相互作用 华法林抗凝与许多药物和食物相关，在治疗期间应避免。如：氟康唑、利福平等抗生素；胺碘酮、普罗帕酮等心血管药物；保泰松、美沙拉秦等抗炎药物；乙醇、卡马西平等中枢神经药物；西咪替丁、鱼油等消化系统药物；龟苓膏、人参等草药及芒果、豆浆等食物。 最后，罗义教授指出，华法林是一把'双刃剑'，在应用时应针对众多影响因素采取相应措施，在保证华法林抗凝疗效的同时尽可能地避免出血风险，提高治疗的有效性。 |
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