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附图说明：文图无关，上图为天津市第一中心医院第10期临床药师师资培训结业座谈会上全体师资学员与带教药师合影留念。 氯吡格雷是一种抗血小板药，很多心脑血管病患者都需要服用它，以预防或治疗因血小板聚集所致的动脉粥样硬化血栓形成事件，如冠心病、急性心肌梗死、缺血性卒中或外周动脉性疾病等。但其常见的一个不良反应是消化道症状，如腹泻、腹痛、消化不良、胃肠胀气等，严重时可引起消化道溃疡或出血。 奥美拉唑等质子泵抑制药则是一种抑酸药，这类药可以减少服用阿司匹林、氯吡格雷治疗心血管疾病患者胃肠道出血的风险。 近日，笔者发现有些心脑血管病患者自行购买这两种药一起服，甚至有基层医生也开出了两种药一起服的处方，从表面看这样搭配似乎很合理，但实际上并非如此。 氯吡格雷是一种“前药”。“前药”是药理学上的一个概念，此类药物本身在体外无活性或活性较小，需要在体内经转化释放出活性代谢产物而发挥药效。氯吡格雷口服后主要在肝代谢，形成的活性产物才具有抑制血小板聚集的作用，从而产生临床疗效，用于预防特定患者的动脉粥样硬化血栓形成事件。 而奥美拉唑这个药却有抑制“前药”氯吡格雷转化为活性代谢物的作用，从而削弱了氯吡格雷抗血小板聚集的效果。相关药品说明书提出：奥美拉唑80毫克每日一次，与氯吡格雷同服或间隔12小时服用，均使氯吡格雷活性代谢物的血药浓度下降45%（负荷剂量）和40%（维持剂量）。这种血药浓度下降可导致血小板聚集抑制率分别降低39%（负荷剂量）和21%（维持剂量）。 尽管这两种药物间相互作用的临床相关意义尚不能完全确定，但是氯吡格雷药品说明书均不推荐其与奥美拉唑联合使用。此外，英国药品和健康产品管理局、欧盟药品评价局和美国食品药品管理局都不推荐氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑合用。 除了奥美拉唑，对氯吡格雷同样有抑制作用的药物还包括：埃索美拉唑、氟伏沙明、氟西汀、吗氯贝胺、伏立康唑、氟康唑、氯苄匹啶、环丙沙星、西咪替丁、卡马西平、奥卡西平、氯霉素。 尽管氯吡格雷合用其他质子泵抑制剂是否增加患者不良心脑血管事件的风险目前尚存在争议，但国家食品药品监督管理总局药品评价中心发布的药品不良反应信息通报（第55期）《警惕质子泵抑制剂的骨折、低镁血症风险以及与氯吡格雷的相互作用》中强调：“目前已有相关临床证据显示服用某些质子泵抑制剂会降低氯吡格雷的疗效，从而使得患者的血栓不良事件增加，但各类质子泵抑制剂的抑制作用并不相同，奥美拉唑对氯吡格雷的抑制作用最明显，其他几种产品的影响较弱或不明显。” 此外，美国和加拿大已经修改了氯吡格雷的说明书，提示患者应避免合并使用对氯吡格雷的有效性具有较强或中等抑制作用的质子泵抑制剂，如奥美拉唑。如果正在使用氯吡格雷的患者必须使用质子泵抑制剂，应考虑使用不会产生强烈相互作用的药物，如泮托拉唑。 总之，对于需要服用氯吡格雷，而又有引发胃灼热和胃溃疡等不良反应高危风险的患者，在有多种药物可供选择的情况下，应避免联用不良反应证据相对明确的奥美拉唑、埃索美拉唑，以及同属抑酸药的H2受体拮抗剂西咪替丁等，可考虑选用泮托拉唑，是一种合理的优化选择。 |
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