|
基础起搏心电图系列讲座（27）: 解读双腔起搏器心电图中的“三明治”现象 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田 两个起搏脉冲之间夹有一个QRS波群的现象，有学者形象地称之为“三明治”现象[1]。此现象常见于心室安全起搏、心房和心室电极导线反接、心房电极脱位、心室电极感知功能不足、起搏阈值自动管理功能等。现结合相关病例和心电图片子予以阐述，以期抛砖引玉，共同提高诊断水平。 一、心室安全起搏 （1）基本概念：心室安全起搏是指在心房脉冲发放后100～120ms处触发心室脉冲释放，防止心室电极交叉感知到非QRS波群等其他电信号后被抑制而引起心室停搏。其心电图特征是在时距100～120ms出现连续2次起搏脉冲，其中第1个为心房起搏脉冲，第2个为心室安全起搏脉冲（图1）。如感知的信号确实是交叉感知窗口内感知到肌电波、电磁信号等干扰信号，则第2个发生得早的起搏脉冲便能起搏心室，从而防止心室停搏；如感知的信号是自身QRS波群，则第2个发生得早的起搏脉冲落入自身QRS波群或紧随其后，但不会引起心室除极，也不会落入心室的易颤期内，故称为心室安全起搏。 
图1 阵发性心房扑动引发心室安全起搏脉冲发放出现“三明治”现象（R5搏动） （2）启动心室安全起搏的条件：心室安全起搏仅跟随在心房起搏脉冲之后，因心房起搏脉冲的发放才会启动心室通道的交叉感知窗，而只有出现在交叉感知窗内的信号才会触发心室安全起搏（图2）。 
图2 生理性A-V间期延迟和安全起搏（非生理性A-V间期延迟）示意图 图A为生理性A-V间期延迟，它包括心房后心室空白期、交叉感知窗和正常感知窗3个部分 图B为自身心电信号落在正常感知窗内被心室电极感知后抑制了心室起搏脉冲的发放 图C系电信号落在交叉感知窗内被心室电极感知后启动了心室安全起搏 （3）心电图特征：①连续出现两个起搏脉冲，其A-V间期短而固定（100～120ms，部分起搏器该数值可以程控），为心室安全起搏的主要特征；②可表现为短A-V间期伴起搏的QRS波群或短A-V间期伴心室起搏脉冲。 （4）出现心室安全起搏常见原因：①心房电极感知功能不足（图3）；②起搏器参数设置不当；③心房颤动、扑动（图4）或房性心律失常（图5）；④室性早搏恰好落在交叉感知窗内被心室电极所感知（图6）等。 
图3 心房电极间歇性感知功能不足引发心室安全起搏脉冲发放出现“三明治”现象（R3、R6搏动） 
图4 不纯性心房扑动引发双腔起搏器起搏模式转换（VVI起搏） 及心室安全起搏脉冲发放出现“三明治”现象（R6搏动） 
图5 心房电极未能感知房性早搏引发心室安全起搏脉冲发放出现“三明治”现象（R4、R7搏动） 
图6 室性早搏落在交叉感知窗内引发心室安全起搏脉冲发放出现“三明治”现象（R4搏动） 二、心房和心室电极导线反接 双腔起搏器的心房、心室电极导线和脉冲发生器的接口错接，导致心房脉冲起搏心室出现宽大畸形QRS-T波群，心室脉冲起搏心房出现逆行P—波，心房和心室交叉刺激引发“三明治”现象（图7）。 
图7 心房和心室电极导线错接引发交叉刺激而出现“三明治”现象 三、心房电极导线脱位 （一）心房电极导线完全脱位 （1）心房电极脱位后而未再植入其他部位心内膜：此时其起搏和感知功能均丧失，不能感知自身P波，心房起搏脉冲呈固定性发放，其后无相应的P′波跟随。当自身节律的频率接近于起搏器的下限频率时，可有心房脉冲发放；若心房脉冲落在自身QRS波群之前，心室电极未能感知到该QRS波群，则可在QRS波群中出现心室起搏脉冲，成为伪室性融合波而出现“三明治”现象（图8）。 
图8 心房电极完全脱位时出现自身节律及伪室性融合波而引发“三明治”现象（R2搏动） （2）心房电极脱位后漂移至右心室流出道或流入道：心房电极完全脱位后，当其电极漂移至右心室流出道或流入道并接触心内膜，且自身节律的频率接近于起搏器的下限频率及心房电极能间歇性感知自身P波时，可有心房脉冲发放；若心房脉冲落在自身QRS波群之前，心室电极未能感知到该QRS波群，则可在QRS波群中出现心室起搏脉冲，成为伪室性融合波而出现“三明治”现象（图9）。此外，心房脉冲还能引发心室起搏而出现右心室流出道或流入道起搏QRS-T波群（图9）。 
图9 心房电极完全脱位后心房电极移位至右室流出道或流入道出现自身节律而引发 “三明治”现象（下行R1、R3搏动）和右室流出道或流入道与右心室心尖部起搏并存 （二）心房电极亚脱位 （1）心房电极亚脱位出现感知功能异常而起搏功能正常：此时心房电极不能感知自身P波，心房起搏脉冲呈固定性发放，只要心房肌脱离了不应期，其后就会有相应的P′波跟随。当自身节律的频率接近于起搏器的下限频率时，可有心房脉冲发放；若心房脉冲落在自身QRS波群之前，心室电极未能感知到该QRS波群，则可在QRS波群中或后出现心室起搏脉冲，成为伪室性融合波而出现“三明治”现象；一旦自身心率慢于起搏器的下限频率时，将出现DDD起搏模式。故在同一幅心电图中这两种现象可交替出现（图10）。 
图10 心房电极亚脱位可能伴间歇性心室电极感知功能不足时 出现自身节律而引发“三明治”现象（R1、R2搏动） （2）心房电极亚脱位出现交替性感知功能不足，心室电极脱位漂移至右心室流出道或流入道附近：此时心房电极呈交替性不能感知自身P波，以致心房起搏脉冲呈交替性发放。若心房脉冲落在自身QRS波群之前，心室电极因脱位未能感知到该QRS波群，则可在QRS波群中或后出现心室起搏脉冲，成为伪室性融合波而出现“三明治”现象（图11）。因心室电极脱位漂移至右心室流出道或流入道附近，有可能会出现心室起搏脉冲夺获心房（图11）。 
图11 心房电极亚脱位出现交替性感知功能不足时出现自身节律而引发“三明治”现象及 心室安全起搏脉冲发放、心室电极脱位漂移至右心室流出道或流入道而引发心室脉冲夺获心房 四、心室电极间歇性感知功能不足 当P-R间期或A-R间期＜A-V间期时，自身节律的P波或心房脉冲引发的P′波经房室交接区下传心室，因心室电极存在间歇性感知功能不足，不能感知部分QRS波群而经A-V间期后发放心室起搏脉冲，引发“三明治”现象（图12、图13）。
图12 心室电极间歇性感知功能不足引发引发“三明治”现象（R5搏动）
图13 心房感知功能不足、心室间歇性感知功能不足引发 “三明治”现象（R6、R7搏动）及心室安全起搏脉冲发放（R6搏动） 五、起搏阈值自动管理功能 起搏阈值自动管理功能是指起搏器自动地以较低的输出能量来检测每一个起搏脉冲是否均能夺获心室，若确认起搏脉冲未能夺获心室，则起搏器将以较高的输出能量发放心室备用脉冲，确保夺获心室，借以节约电能和避免心室失夺获。 每一个心室起搏脉冲后，起搏器经过15ms的初始等待时间后，起搏器测量刺激除极反应信号（简称ER）的感知系统将开放47.5ms感知期，检测脉冲后有无相应的起搏QRS＇波群出现。若有起搏QRS＇波群出现，则脉冲发生器将抑制备用安全脉冲发放；若无起搏QRS＇波群出现，则发放备用脉冲起搏心室。凡是在起搏脉冲发放后62.5ms内，ER感知系统未能检测到相应的起搏QRS＇波群，起搏器便确认为心室失夺获，在心室脉冲后80～100ms处发放脉宽0.5ms、电压4.5V的备用脉冲来起搏心室，以期确保安全，并且随后一个心动周期搏动的P-V或A-V间期延长100ms，以避免因真性、假性室性融合波而误判。因真性室性融合波含有起搏的QRS波群，能被ER感知系统所感知；而假性室性融合波系起搏脉冲重叠在自身QRS波群中，其脉冲不能夺获心室而不能被ER感知系统所感知，起搏器将在心室脉冲后80～100ms处发放备用脉冲，该备用脉冲落在心室肌的不应期内而成为无效起搏。一次失夺获后立即将P-V或A-V间期延长100ms，若失夺获系假性室性融合波所致，则P-V或A-V间期延长后自身QRS波群即可显露；若因ER感知不良引起，则P-V或A-V间期延长后仍无自身QRS波群出现而呈现心室起搏（图14、图15）。
图14 起搏阈值自动管理功能因ER感知系统感知功能不足而引发“三明治”现象（R2、R5搏动）
图15 起搏阈值自动管理功能因心房起搏功能不良和心室感知功能不足 而引发“三明治”现象（下行R4～R6搏动） 六、结束语 综上所述，双腔起搏器心电图中所出现的“三明治”现象几乎见于起搏器存在不同程度功能异常，应引起高度重视。 参考文献 |
|
|
