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来源：医影在线 【临床资料】男性，46 岁，背部不适半年，近半个月来出现黄疸。查体：巩膜轻度黄染。 a、b.平扫； c、d.动脉期； e、f.门脉期 【影像所见】肝脏大小形态正常，密度均匀，增强后无明显异常密度影，脾脏不大，密度均匀，肝内胆管 扩张，胆囊增大，胆总管上段扩张，胰头部增大，见软组织肿块，增强后肿块呈相对低密度，直径约 3cm, 与周围血管分界尚清晰，腹部未见明显肿大淋巴结。 【网友精彩发言】 肝脏各叶大小比例如常，肝实质内未见显著异常密度，增强扫描各期亦未见异常强化；胆囊内密度增高，增强各期未见强化；胰头增大，胆总管及胰管扩张，增强各期增大的胰头内见肿块样阴影轻度强化，与胰腺正常结构明显强化对比呈相对低密度，扩张的胆管于肿块处突然中断，胰头前方结构欠清晰。其余脏器未见显著异常。诊断：①胰头占位性病变，胰头癌可能；②胆囊密度增高，浓缩胆囊或胆囊泥沙结石 可能。（Xiaoniu） 【最后诊断】剖腹探查：胰头区肿块，约 2.8cm×3.2cm,边界尚清晰，质硬，完整切除肿块；病理诊断： 胰头低分化腺癌，胃及十二指肠均未见腺癌组织。 【点评】腺头癌多来源于胰腺导管上皮，病理以腺癌多见。临床表现为腹痛、腹部不适、黄疸、消瘦、乏 力、食欲缺乏等。CT对胰头癌的诊断率较高，可达 90％以上，超声内镜、ERCP对诊断胰头癌也有相当的 诊断价值。 1 CT 诊断要点 （ 1）胰头肿块伴轮廓的改变：正常胰头在CT横断面上呈楔形或三角形,胰头癌表现胰头局部实质性肿 块或弥漫性增大，胰体尾萎缩。 （ 2）胰腺周围血管侵犯： 这是诊断胰腺癌的可靠CT征象，采用动态CT扫描，可见血管周围的脂肪消 失，血管受侵表现为局部软组织增厚或血管周围脂肪的模糊，胰头癌最易侵犯肠系膜上静脉、门静脉、脾 静脉和下腔静脉；胰体、胰尾癌最易侵犯腹腔动脉、脾动脉、脾静脉和腹主动脉等。 （ 3）胰管及胆总管扩张：胰头癌可引起的胰管及胆总管扩张，典型的则表现为“双管征”；完全性胆道 梗阻时肝内胆管也明显扩张，表现为“软藤征”，有别于胆石症出现的“枯枝征”。 （ 4）胰头癌也为少血供病变，胰腺血供较丰富，故动脉期病灶与正常胰腺的密度差最大，表现没有包 膜、无强化、与正常胰腺分界不清的低密度灶。动脉期显示病灶作用最大，而门脉期则有利于显示周围血 管的受侵。周围血管受侵，是胰头癌的可靠征象。 （ 5）可合并胰腺假性囊肿和慢性胰腺炎症，胰腺癌本身或胰液浸润胰周脂肪时，正常的低密度胰周脂 肪层消失，可作为参考指标。 2 有关提高小胰头癌的检出率问题大多数作者认为直径≤20mm的胰头癌称为小胰头癌。小胰头癌检 出的临床意义是十分明确的, 完全可能手术切除, 提高生存率，所以发现并诊断小胰头癌很有价值。小胰头 癌的检出，设备及检查方法至关重要。常规CT或动态扫描有时亦能提出诊断, 但远不及螺旋CT的双期扫描 更明确, 螺旋CT双期扫描对小胰头癌的检出在目前是一种最佳检查手段, 能为临床提供较为清晰、直观的 图像。对于在螺旋CT扫描时的技术方法, 应采用平扫加双期扫描方法,造影总剂量为 100ml ,速率为 3ml/ s ,注射后 30s左右扫动脉期, 65～70s开始扫描门脉期。另一个重要的技术因素就是应用薄层扫描，应用 2～ 3mm层厚。 【启迪】典型的胰头癌根据临床、影像学表现早已被大家熟悉，诊断不难。本病例属于较为典型的胰头癌，从网站讨论情况来看大多会员也是一言即中。但从我们实际工作中情况来看，胰腺癌的漏诊和误诊并不少，通过本病例讨论、复习文献，得到这样的启示：许多胰腺癌的误诊并不是因为没有认识影像表现，恰恰是影像学表现由于检查方法不到位和技术因素的影响没有显示出来。所以运用平扫加双期增强扫描是提高胰 腺癌诊断的有效的检查方法 |
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