【心超笔记】（21）超声心功能测定之右室功能

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导读：

相对左室而言，右室功能测定是一个年轻的被忽视的领域。由于右室形态不规则、结构复杂的特点，使得右室功能的准确评价难度颇大，但随着对右心疾病的研究深入，右室功能在许多心脏疾病中的重要作用越来越凸显。因此，作为心超医师，有必要认识并正确评估右室功能。

作者：张文军 作者兼指导：杨好意

　　右室的心腔是一个不规则的几何体，室壁薄，流入道与流出道不在一个平面上，且肌小梁粗大，心内膜不光滑，因此造成了右心收缩力弱、后负荷小、顺应性较大的生理特点。

　　独特的解剖和形态学特点，本已使得右室的功能测定与左室相比显得更加困难，再加上人们对右室在循环系统中的作用认识不足，以及右室功能众多的影响因素，使得右室功能的测定尴尬地成为了一个被忽视和困难重重的领域。

　　近年随着心脏病学的进展，一些研究发现右室功能正常与否直接影响整个循环系统的功能。同时，右室功能的准确评价对临床的诊疗非常有裨益和指导意义，比如对于先天性心脏病手术术式的选择，对于心梗后左室功能失调患者发生心衰的预测等。所以，右室功能的研究日益受到重视。

　　目前，磁共振成像技术最为准确，是评价右室收缩功能的金标准。而超声心动图作为一项最方便、可重复性强的技术，已经成为一项常规技术用于评价右室功能。

右室舒张功能的测定

　　右室舒张功能是构成总体心泵功能的一部分，因此，右心舒张功能不全，必定会影响整个循环系统的功能。当右室扩张，容量和压力升高，通过心包的限制作用使得左室顺应性下降，从而产生左室舒张功能障碍性心衰的症状。而许多累及心肺的疾病如右室心肌梗塞、右室心肌淀粉样变性和肺循环高压、高血压病、冠心病等可以引起右室舒张功能异常，导致右室舒张期压力升高，体循环静脉压升高，呈现与收缩功能不全类似的临床症状。

　　右室充盈与左室类似，因此对左室充盈方面的测量指标同样适用于右室。常用的评价方法包括三尖瓣口血流频谱、三尖瓣环侧壁的组织多普勒频谱、肝静脉的脉冲多普勒频谱、下腔静脉内径及塌陷等。常测量的指标为E/A，E峰减速时间、E/e’和右房大小。

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三尖瓣口血流频谱

三尖瓣口血流频谱

　　包括三尖瓣血流舒张早期峰值速度E，三尖瓣血流心房收缩期峰值速度A，E/A，E峰减速时间（EDT）等。

　　参考值：E峰：57±8cm/s；A峰：39±6cm/s；E/A：>1； EDT：225±28ms。

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三尖瓣环侧壁组织多普勒频谱

三尖瓣环侧壁组织多普勒频谱

　　用于评价右室心肌组织的运动，减少了容量负荷对心室舒张功能的影响。组织多普勒法测定右室心肌舒张早期速度e’，联合三尖瓣血流频谱，能可靠反映右室血流动力学指标的改变。

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右室等容舒张时间（IRT）

组织多普勒测量IRT

　　IRT是从肺动脉瓣关闭到三尖瓣开放的时间，易受心率、肺动脉压和右房压影响，随肺动脉收缩压的增加而增大，参考值为40-90ms。

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右房的大小和容积

　　与左房的大小与容积应该纳入判断左室舒张功能的参考范畴一样，右房的大小和容积应该纳入判断右室舒张功能的参考范畴。

　　简单地说，如果心室舒张功能减低，则心房向心室血流充盈受限，心房淤血容积增大。如果上述指标测值反映心室舒张功能减低，但心房并无扩大，则对临床影响不大。

　　对于右室舒张功能的分级评价，参考如下：E/A<0.8，提示右室松弛功能受损；e ：0.8-2.1伴e/e’="">6，或肝静脉明显的舒张期血流，提示右室舒张功能中度受损（假性正常化）；E/A>2.1伴E峰减速时间<120ms，提示右室限制性充盈障碍。>

右室收缩功能的测定

　　与左室一样，右室收缩功能同样包含整体收缩功能及局部收缩功能，超声可以对其进行定性和定量评价。但由于右室形态复杂，很难以数学模型进行模拟，因此测量的难度远远大于左室。

　　由于右室易耐受容量负荷但不易耐受压力负荷，评价右室收缩功能的指标应注意矫正后负荷的影响。因此，某些用于评价左室收缩功能的较好指标，应用于右室时不一定适宜。

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二维超声心动图

心尖四腔心Simpson法测量右室收缩功能

　　由于右室的结构特点，基于心尖四腔心或心尖右室两腔心的Simpson公式法测定右室收缩功能不够准确，且受到后负荷的显著影响，临床并不常用。

　　另外，可用该方法测量右室面积变化分数（FAC）反映右室收缩功能。FAC=（右室舒张末期面积－右室收缩末期面积）/右室舒张末期面积×100%，心尖四腔心切面测量，FAC<>

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三维超声心动图

三平面实时三维超声心动图测量右室收缩功能

三平面实时三维超声心动图Simpson法测量右室收缩功能：左图为舒张末期，右图为收缩末期

　　右室的结构特点，使得二维超声心动图技术评价右心容积参数误差较大，研究表明，经胸实时三维超声心动图不依赖于心室几何形状假设，与磁共振技术所测结果高度一致，为临床评价右室容积提供了新的途径。

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三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）

M型超声心动图测量TAPSE：27.6mm

　　心尖四腔心切面，M型取样线置于三尖瓣侧瓣环，测量三尖瓣环从舒张末期至收缩末期的位移。此方法是评价右室游离壁在长轴方向上的收缩功能，与核素右室造影测得的RVEF有良好的相关性。TAPSE<>

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组织多普勒三尖瓣环s’

　　心尖四腔心切面，组织多普勒取样容积置于右室游离壁瓣环，测量收缩期s’。该指标易测量，可靠性和重复性好，与放射性核素血管造影测量的RVEF有良好的相关性。s’<10cm>

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右室Tei指数

组织多普勒测量右室Tei指数

　　心尖四腔心切面，组织多普勒取样容积置于右室游离壁瓣环处。Tei指数=（右室ICT+右室IRT）/右室ET×100% 。

　　该指标反映右室整体功能，包含收缩和舒张功能，是评价右室功能的重要指标，与肺动脉平均压有较好的相关性。应在同一心动周期内测量，不适于心律失常和右房压增高患者。

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右室dp/dt

连续波频谱多普勒测量右室dp/dt

　　dp/dt是右心室内压力最大上升速率，是反映等容收缩期右室收缩功能的重要指标，可敏感地反映右室心肌收缩力的变化。具体方法是根据三尖瓣反流获得，具有不受右室后负荷的影响且测量较为简便的优点。

【小结】

右室功能的测定受其自身形态、结构特点的影响，较之左室功能测定困难许多。超声心动图的价值不仅仅在于评估肺动脉压力，对右心功能不全的病情评价和预后评估都具有重要的临床意义。掌握文中提到的检测指标并了解其适用条件，是心超医师客观全面评价右室功能的前提条件。

作者申明：超声图片由华中科技大学同济医学院附属同济医院超声影像科杨好意教授提供，文字为作者原创，未经本人许可，均不得盗用！