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宽QRS 波心动过速是临床经常遇到的心律失常，在诊断治疗中有一定的挑战性。中国医学科学院阜外医院朱俊教授提出在宽QRS 波心动过速的临床处理中，要从患者的病情出发，掌握血液动力学状态第一原则，注重器质性心脏病的病史，进行心电图鉴别时要注意寻找室房分离。 在临床实践中，需要立即处理宽QRS 波心动过速的医生多数不是电生理专业的医生，甚至不是心血管病专科医生，其中不乏很多基层医院的医务人员。朱俊教授认为，如何从患者的病情和处理出发，是宽QRS 波心动过速诊断处理流程的一种不同的思路。 每个医生都应熟知“宽QRS 波心动过速中约80% 是室性心动过速”，这是有效处理QRS 波心动过速的基础。 朱俊教授指出，面对一个正在发作心动过速的患者，即使从心电监护上就可以初步判断是否为宽QRS 波心动过速，也不要急于做12 导联心电图。我们还需要明确患者的心动过速是否造成了血液动力学不稳定。 如血液动力学不稳定，则应立即电复律，如血液动力学相对还稳定，此时可以进行两方面的诊断工作。第一是简单的病史采集和体检。第二是描记12导联心电图，进行心电图的鉴别，此时的鉴别要点首先是判断有无室房分离。若有，则可以肯定为室速。若无，则以“宽QRS 波心动过速”作为诊断进行处理。 处理措施包括电复律和药物。由于患者此时一般意识清醒，所以行电复律前必须使用药物进行镇静，并进行同步电复律治疗。 朱俊教授表示，处理时可以首先使用药物，首选药物包括胺碘酮、普鲁卡因胺和索他洛尔。我国目前只有胺碘酮。 上述三种药物都是广谱抗心律失常药，即使其中有少部分室上性心动过速，治疗也可能有效。朱俊教授认为，除了少数以缺血为诱因的明确的室速可作为二线用药外，一般不使用利多卡因。 朱俊教授还提到一个兼有治疗和鉴别诊断的方法，即腺苷弹丸式静脉注射。由于腺苷的半衰期短和强大的房室交界区专一抑制，在治疗和诊断中几乎可以立竿见影。如果是室上性心动过速，6~12 mg 的腺苷快速静注可以立即终止发作。对房性心动过速或心房扑动，腺苷没有终止作用，但由于对交界区的抑制，可以使心室率暂时性减慢，显露出P波或F波，从而明确诊断。对室性心动过速，腺苷一般没有任何作用，若原来没有室房分离，有可能因逆传的室房阻滞而出现短暂的室房分离现象。 如患者出现室性心律失常风暴，则需要进行多方面的检查，包括各种实验室化验、超声心动图，必要时需要进行冠状动脉造影，以解决由于缺血所致的恶性心律失常。这些是试图从病因和诱因方面进 一步解决问题。 来源：朱俊. 心血管急症救治（4）宽QRS波心动过速的诊断和处理（续3）. 中国循环杂志, 2014, 29: 84-86. 转载：请标明“中国循环杂志” |
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