监测：从心输出量监测到心脏超声（2）

监测：从心输出量监测到心脏超声（2）

重症行者翻译组 朱然 译

心脏超声

心脏超声并不是一项血流动力学监测技术，因为它并不能提供连续性的血流动力学监测。然而，一项近期研究展示了一种新式单用途迷你经食道超声探头，这种探头可以在重症病人原位留置72小时，病人耐受性良好，因此，可用于接受机械通气的休克病人的血流动力学监测。目前，心脏超声仍被认为是对休克病人进行心血管评估的首选，尤其是对休克类型的初始评估，及序贯心脏功能的评估。心脏超声的两项主要优势是无创性，及远好于其它方法的心脏功能评估。左室射血分数（Left ventricle ejection fraction，LVEF）是心脏超声能够提供的最重要参数之一。由于既依赖于左室心肌收缩力，又依赖于左室后负荷，LVEF必须结合动脉收缩血压进行解读。这在休克时尤其重要，因为此时的左室后负荷可以在短期之内出现显著改变。每搏量（stroke volume，SV）可以通过心脏超声估测出，测量主动脉下血流的速度时间积分（VTI）及左室流出道面积，计算其乘积即为SV。VTI代表了红细胞在一个收缩期内的移动距离，可以应用脉搏多普勒在主动脉下进行轮廓描记。左室流出道面积通过其直径进行计算。值得注意的是，即便主动脉下直径测量的误差极小，也可导致CO值的显著误差。不管怎样，由于主动脉瓣环是纤维性的，左室流出道在短时间内不可能出现变化。因此，CO的相对变化可以通过VTI的相对变化进行估测，而VTI的测量更为简单，并且更不易产生误差。

心脏超声也可以评估左心舒张功能。将二尖瓣环的组织多普勒成像与脉搏多普勒测量的跨二尖瓣血流结合，可以半定量估测左室充盈压力。心脏超声还可通过对主动脉下最大血流速的呼吸变异度或下腔静脉直径的呼吸变异度来预测液体反应性，也可采用PLR后的主动脉下VTI变化来预测液体反应性。并且，心脏超声还可用于评估右室功能。尤其值得一提的是，心脏超声是诊断急性肺心病的金标准。

心脏超声的主要缺陷在于操作者依赖性，并且操作者在达到熟练操作之前需要一定的培训时间。尤其是在处理复杂心脏疾病或应用经食道超声时。但是，掌握重症病人经胸超声检查的基础技能所需的培训时间却是很有限的。

对于休克的病人如何选择血流动力学监测的设备

低血容量、血管张力降低、心脏功能不全是休克时最主要的心血管异常。这些情况可单独存在，也可以各种方式合并存在。心脏功能和前负荷反应性的评估对明确休克机制、选择足够治疗及评估治疗反应性来说都是最主要的。对恰当血流动力学监测方式的选择依赖于休克的时相，复杂程度和对初始治疗的反应性（图1）。

在休克初期

对于休克病人，往往最需要置入一根中心静脉导管进行药物和液体的输注。这同时使测量中心静脉压（central venous pressure，CVP），中心静脉血氧饱和度（central venous oxugen saturation，ScvO2），及中心静脉二氧化碳分压（central venous carbon dioxide pressure，PcvCO2）成为可能。CVP不是良好的液体反应性预测指标，很难用于指导液体治疗。但是，CVP反映了很多器官的下游灌注压力，并且CVP监测有助于选择适合的平均动脉压目标。休克时监测ScvO2很重要，因为ScvO2降低(<70%)的病人应该首先考虑通过增加co来提升组织的氧供应。当由于氧摄取能力出现异常（如感染性休克时）而导致scvo2正常或升高时，中心静脉-动脉二氧化碳分压差可以帮助区分病人能否获益于心排的提升。当病人对初始治疗无反应和>

对于初始治疗有反应性的病人

目前指南不推荐将高级血流动力学监测手段用于对初始治疗反应迅速的休克病人。心脏超声可以作为心脏功能及前负荷反应性的进一步评估方式。

对于复杂情况和/或对初始治疗无反应性的病人

在这些病例中，各种心血管异常的程度很难准确判断，并且很难在没有进一步血流动力学评估的基础上选择充分的治疗（液体，血管活性药物，及强心药物）。此时，推荐采用经肺热稀释监测设备或PAC，尤其在合并急性呼吸窘迫综合症时。在这些复杂病例中采用经肺热稀释系统的两个优势是：对前负荷反应性的有效评估（PPV，SVV，PLR后的脉搏轮廓CO反应性），及提供EVLW和PVPI的数值，后二者可以作为输液的安全性参数。因此，液体治疗的风险效益比可以通过这些设备进行良好的评估。在EVLW增加但存在前负荷反应性的病人中，可能会存在治疗上的矛盾性，此时治疗的策略应优先考虑最突出的器官衰竭。比如，当血流动力学和肾功能衰竭都很主要时，即使EVLW已经升高，也应该优先考虑液体治疗。然而，当呼吸衰竭突出时，即使存在前负荷反应性，也应优先考虑给予血管活性药物。应用PAC的优势在于可以测量PAP及PAOP。后者作为一种对肺静脉压力的测量方式，在理想状态下既应反映上游的肺毛细血管静水压力，也应反映下游的左房压力。然而，PAOP与肺水肿程度并不相关，尤其是在肺毛细血管通透性增加的病例中；并且PAOP虽是前负荷评估的静态指标，却并不能可靠地评价前负荷反应性。

对于初始治疗无反应的病人，推荐测量CO，以评估CO对液体治疗或强心治疗的反应性。对于难治性休克合并心脏超声下证实的右室功能不全时，可置入PAC导管，在监测CO的同时进行PAP的监测。

必须强调的一点是：迷你或无创的CO监测系统，比如非校正脉搏轮廓分析设备并不推荐用于休克病人，尤其是接受血管升压药物治疗的病人中。但是，其中一些设备可用于评估液体冲击后的短期效应。对于ICU病人来说，经食道超声及生物电阻抗的地位有限。

对于高危手术病人这类特殊病人

与休克病人相比，高危手术病人远没有那么危重，发生肺损伤的几率更少，在手术时出现血管张力突然改变的几率更少。因此，高级血流动力学监测系统多数时候并无必要，监测CO及PPV（或SVV）就已经足够。然而，对于大多数病人，与获得准确的CO相比，更为重要的是充分追踪手术中CO的变化。因此，一些有创性小的血流动力学监测技术如经食道多普勒，生物电阻抗，或无创非校正CO监测设备应该在这类高危病人的术中监测中占有一定地位。对于高危手术病人，也可采用有创非校正动脉脉搏轮廓分析监测。不论采用何种CO监测技术，都应整合至术中及术后的目标指导性治疗策略中去，从而降低病死率及并发症的发生率。

结论

在过去的这些年中，血流动力学监测技术在持续向减少有创性及增加参数实时性的方向发展。无创血流动力学监测应该用于高危手术病人的术中及术后监测。心脏超声目前成为休克病人的第一线评估。推荐将高级血流动力学监测体系如经肺热稀释或PAC用于对初始治疗无反应的病人和/或合并急性呼吸窘迫综合症的病人。