输液治疗：监测及预测容量反应性（2）

输液治疗：监测及预测容量反应性（2）

重症行者翻译组 曾晶晶 杨梅译

每搏量变异和脉压变异

如今，一些血流动力学监测仪能够连续计算SV，提供动态参数如每搏量变异（SVV）和脉压变异（PPV）等。

外周脉压的变化与左心室SV变化的有关，所以，PPV已被用于预测容量反应性。Michard等提出13%的临界值鉴别有反应和无反应者的敏感性和特异性分别为94%和96%。此外，PPV基线值与补液后后CO的变化相关。Marik等人提出PPV和SVV的AUCROC分别为0.94和0.84。近期一项包含了22个研究、由Yang和Du完成的荟萃分析证实，PPV对于机械通气危重患者的容量反应性是一个很好的预测指标，其灵敏度为88%（95%可信区间：81%–92%），特异性为89%（95%可信区间：84%–92%），曲线下面积为0.94（95%可信区间：0.91–0.95）。

近来，基于单一的临界值为13%时有反应和无反应者之间重叠的PPV值，已引入“灰色区域法”。灰色区域法提出，低临界值可以预测90%的患者无容量反应性（有利于阴性预测值），反之，高临界值可预测90%病人有容量反应性（有利于阳性预测值）。位于两个临界值之间则实际上没有预测性。Biais等报道，在法国9个ICU62%的患者中，PPV在4%至17%之间时不能可靠地指导液体负荷。

所有这些动态参数都存在一定的局限性。首先，患者需要机械通气并没有自主呼吸，且潮气量应该足以引起适当的前负荷变化。合理解释动态参数通常需要超过8ml/kg的潮气量，这阻止了其在ARDS患者肺保护性通气中的应用。第二，要求心率与呼吸频率比值小于3.6。第三，若出现右心衰或左室充盈压升高等任一心室不依赖前负荷的情况，都会影响动态参数的有用性。最后，心律失常是应用这一动态变量最后的排除标准。最近两项研究表明，可以使用PPV评估容量的ICU患者百分比在1.3%~2%之间。在这种情况下，临床医生不能使用以心肺交互作用为基础的动态变量，而需要其他参数来预测容量反应性。

呼气末阻断试验

如前所述，机械通气时胸腔内压升高可减少静脉回流，从而减少SV。因此，一个短时间的呼气末阻断（EEO）类似于快速补液试验，可以增加左心前负荷。这可以作为容量反应性的一个功能性测试。因为其持续时间包括几个心动周期，因此预测容量反应性可以不受心律失常的影响。该试验还可以用于存在自主呼吸的患者。然而，由于呼吸末阻断试验包括在呼气末中断机械通气与其对血流动力学的影响，因此其预测液体反应性的可靠性可能取决于呼气末正压。Monnet等人对34名休克患者进行了15秒EEO试验，以EEO期间心脏指数增加超过5%预测为有容量反应性，其敏感性和特异性分别为91%和100%。在ARDS时呼吸系统顺应性差、不能应用PPV和SVV的患者中也取得了较好的效果。

超声心动图指标

超声心动图是一种广泛用于危重症医学的无创技术，可评估危重患者的心功能。与有创的心脏充盈压一样，心脏前负荷的超声心动图静态参数如容量及预计的充盈压都表现出局限性。然而，动态评估呼吸周期中的超声心动图变量对于预测容量反应性起主要作用。临床资料显示，下腔静脉（IVC）直径呼吸变异可用来预测依赖前负荷的机械通气患者的容量状态。Barbier等人使用经胸超声心动图计算了下腔静脉扩张指数（dIVC），显示能够区分有反应和无反应者的阈值为18%，其敏感性和特异性均90%。且观察到下腔静脉扩张指数基线与血容量扩张后心脏指数的增加有很强的相关性（r＝0.9）。利用经食道超声心动图评估上腔静脉塌陷也得出类似结果。

在左心室流出道采用脉冲多普勒技术，通过主动脉血流的曲线下面积[速度时间积分（VTI）]及主动脉环的横截面面积的乘积，可以计算左心室SV。由于在呼吸周期中的主动脉环的横截面积是不变的， VTI的变化直接反映左心室SV的变化。因此，VTI变化已被用作SVV的替代指标预测容量反应性。

被动抬腿实验

被动抬腿高（PLR）的动作可以使下肢血液回流至胸腔，瞬时可逆地增加静脉回心血量。如果心室依赖前负荷，PLR可引起SV增加。因此，PLR可看作一种短暂、完全可逆的“自体容量复苏”，能够避免液体过负荷的风险。PLR的效果有时间限制，需抬高下肢大约1分钟后SV才达到最大值，结束动作后SV回到基线值。本试验的另一个优点是，当不能使用以心肺交互作用为基础的参数时，其结果仍然可靠。Monnet等人评估了71名实施被动抬腿试验的机械通气患者，其中31人存在自主呼吸和/心律失常。结果表明，通过PLR使主动脉血流量至少增加10%，可预测扩容介导的主动脉血液量的增加至少15%，其敏感性为97%和特异性为94%，AUCROC为0.96±0.02。此外，在肺顺应性差的患者（<=30ml/ cmH2O）中，PLR已证明比PPV更具优势，其AUCROC分别为0.94 ±0.05和0.69±0.10。这给液体过负荷有害或需严格限液的ARDS患者提供了检测容量反应性的机会。一项通过Cavallaro和同事进行的荟萃分析证实，PLR能够准确预测心律失常和自主呼吸患者的容量反性。PLR是建立在回收内脏和下肢血流的基础上。由于腹内高压时静脉回流减少，压迫下腔静脉，会影响PLR对容量反应性的预测，因此对于腹内高压患者，PLR有48%的假阴性率，以腹内压临界值为16mmHg区分有反应和无反应者的敏感度为100%（95%可信区间：78%–100%），特异性为86%（95%可信区间：61.6%–98.1%）。最后，由于存在颅内压升高的风险，PLR不能用于脑外伤患者。

动态动脉弹性

在休克患者的复苏过程中，临床医师的治疗目标不仅仅是血流量增加，还包括灌注压的增加。由于压力–流量关系还受动脉张力的影响，血压升高并不意味着SV的同步增加。最近提出用动态动脉弹性的评估（Eadyn）来预测依赖前负荷的患者扩容后动脉压的反应。动脉弹性被定义为压力变化与容量变化的比值。虽然房颤合并自主呼吸的患者不能用PPV和SVV作为监测容量反应性的准确指标，但由于胸腔内压无规律变化的影响会相同程度地影响这两个参数，其比值通常定义为Eadyn。Monge García等表明，机械通气患者基线Eadyn大于0.89预测补液后后平均动脉压升高的敏感性为94%（95%可信区间：70% - 100%），特异性为100%（95%可信区间：66.4 %- 100%）。最近，Cecconi等在自主呼吸的患者中也证实了这一结果。虽然容量管理仍是休克患者第一推荐的治疗，但动脉血压降低不仅与血流量不足有关，还与动脉张力下降有关。就这一点而言，Eadyn的评估可以有助于判断那些依赖前负荷的患者是仅仅通过输液就能升高血压还是需要使用升压药。如果低血压患者压力无应答（低Eadyn），即使病人依赖前负荷，初始也应使用升压药来提高平均动脉压。如果患者对压力有反应（高Eadyn），可延迟使用升压药，单纯容量管理即可增加动脉血压。

从宏观血流动力学到微循环

微循环由最小的血管（直径＜100μm）组成，包括小动脉，毛细血管和小静脉。由于毛细血管网是氧释放到组织的场所，每一项治疗干预都应针对改善微血管血流。一些临床研究表明，脓毒症患者微血管的改变并不总是与经典宏观血流动力学参数如CO相关。尽管临床干预已经使宏观血流动力学和血流量改善，但由于灌注血管密度减少和微血管血流不均匀所致的微血管灌注障碍仍是导致器官衰竭的原因。由于上述原因，临床医生对于低灌注患者的复苏不应仅以优化宏观血流动力学参数为目标，还应关注微血管水平。Pranskunas等人评估了50例危重患者的舌下微循环血流指数（MFI）极限值及快速补液试验后的数值。在基线时，66%的患者MFI发生改变（定义为＜2.6）。这些患者快速补液试验后MFI平均增加2.3（四分位距为2–2.5）至2.5（2.1–2.8）（P=0.003），同时伴随器官灌注的改善。但MFI基线值至少在2.6的患者，则MFI和临床症状的改善并不明显。这些变化不仅限于SV至少增加10%的患者，并且在低MFI和高MFI组之间有反应者的数量也没有差异。该研究表明，微循环对容量复苏的反应与SV变化无关，从微血管角度看，可用MFI临界值2.6来识别有反应和无反应者。由于没有一个宏观血流动力学基线参数可以识别MFI小于2.6，评估器官灌注似乎与微循环水平相关。

考虑到微血管对快速补液试验的反应，不同的器官表现不同。Edul等人发现，快速补液试验后舌下微循环红细胞流速的增加，但肠道微循环中并没有同样的反应。因此，旨在改善全身血流动力学的治疗方法可能在以不同的方式影响微循环。

结论

当临床医生发现患者组织灌注受损后，一定要明确患者是否会从输液受益，或是否需要其他心血管复苏策略（如强心剂或血管活性药物）。超声心动图能够提供前负荷，后负荷和心肌收缩力的信息，因此是评价心血管损伤患者的基本工具。此外，目前一些连续心输出量监测系统可用来评估患者对治疗的反应。在重症监护单元输液的决定可能是困难的。临床医生可以根据许多参数及一些试验来评估患者的容量反应性。重要的是，临床医生应知道上述参数或试验的局限性，以避免错误解读。或许，应综合考虑不同的参数或试验来提高它们预测输液后心输出量变化的准确性。最后一定不要忘记，只有当治疗干预能够到达微循环，组织的氧输送才能增加。尽管当前微血管评估还不是常规临床实践的一部分，但随着微循环监测技术的迅猛发展，未来床旁监测工具一定会得到应用。