呼吸机的撤离：老困境的新解决方法（1）

呼吸机的撤离：老困境的新解决方法（1）

重症行者翻译组 朱研译

综述目的

机械通气撤离包含着两个独立但又紧密相关的方面：脱离呼吸机和去除人工气道，他们也是日常临床工作中的窘境。拔管延迟和拔管失败都与临床预后不佳有关。我们试图总结近期关于呼吸机撤离的相关证据。

近期发现

对于自主呼吸的耐受性不需要常规使用脱机预测因子来判断，其可以通过使用撤离呼吸机流程或应用自动撤离呼吸机方法解决。自主呼吸试验可通过低水平的压力支持、持续正压通气或T管来实现。心脏超声可帮助预防拔管失败。在高碳酸血症患者，无创机械通气可预防拔管后呼吸衰竭。机械通气的重症患者通过镇静流程和早期活动可缩短撤离呼吸机时间和机械通气时间，并能预防拔管失败和相关并发症（如ICU获得性虚弱）。有新的技术用来识别拔管失败的高危人群。

总结

关于终止机械通气已有部分有意思的临床研究出现。近期的随机对照研究为撤离呼吸机选择最好的方法提供了高水平的证据，特别是对第一次自主呼吸失败的患者或一些特殊人群。

关键词

拔管，机械通气，自主呼吸试验，撤离呼吸机

介绍

终止使用呼吸机或呼吸机撤离是指使用呼吸机的重症患者逐步的或突然的停止呼吸机支持的过程，其是ICU工作中重要的挑战之一。据估计，使用呼吸机的患者，40%的带机时间是用于撤离呼吸机的过程上。确定患者的拔管时间在临床上非常重要，其临床决策要在避免不必要的延长机械通气时间和过早的拔出气管插管之间找到一个平衡点，这两个方面都会增加重症患者发生并发症的风险。目前的临床挑战是对于第一次自主呼吸试验失败的患者如何提高撤离呼吸机的成功率。本综述的目的是对近期关于呼吸机撤离时期和成人拔管失败的相关文献进行更新。

评价呼吸机依赖

机械通气撤离的过程从导致患者需要呼吸机支持的急性呼吸衰竭恢复到一定程度开始。其包含着两个独立但又紧密相关的方面：脱离呼吸机和去除人工气道。为了实现这一过程，学者们重点关注于如何识别撤离呼吸机的理想时间的客观指标（表1）。在2005年国际共识会议上强调，首次呼吸机撤离试验应当在最早的可以撤离呼吸机的时间开始。

撤离呼吸机预测因子

一些基于呼吸力学、气体交换和呼吸模式的参数被建议作为对呼吸机撤离有用的预测因子，这些参数可以帮助临床医师评估最佳的撤离呼吸机时间。一些研究表明，浅快呼吸指数（f/Vt，’f’是呼吸频率，’Vt’是非辅助通气开始后1-3分钟的潮气量）是用于预测撤离呼吸机结果最多的预测因子。然而，在原始的研究中，没有结论证实f/Vt是否能够预测自主呼吸的耐受性或是否能成功拔管。后续的研究也没能确认这一结论。近期的研究认为使用撤离呼吸机预测因子可能是不必要的，他会使拔管的决策拖延。综合以上原因，一个关于撤离呼吸机的共识中不推荐常规使用撤离呼吸机预测因子来决策撤离呼吸机。

源自临床研究的一个有趣概念近来被用来帮助临床判断患者撤离呼吸机的耐受性。心率变异性（HRV）是一个判断自主神经功能和心肺交换作用的无创且有用的工具。近期的两项前瞻观察性研究发现，自主呼吸试验时心率变异性降低与拔管失败显著相关。但仍需要随机试验来验证其临床实用性和有效性。

撤离呼吸机策略

对于使用接受机械通气治疗的患者，当原发疾病改善时，决定什么时刻开始撤离呼吸机过程是一件非常重要的事情（图1）。

通常，低呼气末正压（PEEP）的压力支持，持续正压通气和T管是最常用的检测患者是否可以脱离呼吸机的方法。有几个随机研究来评估在拔管前使用哪种方法行SBT最好，这些研究发现，无临床证据表明这些方法的再插管风险有差异。然而，观察研究发现，使用CPAP比T管或低压力支持的再插管率明显增高。因此，撤离呼吸机试验应当不使用PEEP，以便能够更好的检测潜在的心功能不全和/或肺功能衰竭。在第一次尝试行拔管前撤离呼吸机试验时可采用低压力支持无PEEP的呼吸机模式。但是，在许多高危患者，延长时间的T管试验对于拔管决策的制定将会更可靠。

自主呼吸试验的持续时间有充分的科学证据支持，其应当在30-120分钟之间。不存在终止撤离呼吸机试验的精确标准，目前，终止撤离呼吸机试验基于医生的临床判断（表1）。

尽管在ICU有呼吸机撤离方案可以使用，但是早期识别可行自主呼吸的患者与更好的临床结果有关。实际上，近期的一项系统研究发现，按照标准撤离呼吸机方案治疗的患者比普通治疗的患者在使用机械通气时间、撤离呼吸机时间和ICU住院日方面均有所减少。

标准的撤离呼吸机方案也可以通过自动撤离呼吸机程序实现。这一设备通过闭环控制，实时的对临床数据进行分析，通过逐步降低机械通气的压力支持水平使撤离呼吸机和进行SBT更容易。有3个不同的临床试验对使用呼吸机超过24小时的患者进行自主撤离呼吸机程序与呼吸机撤离方案的对比，研究结果一致发现，在计算机控制组撤离呼吸机时间缩短。与标准的撤离呼吸机方案对比，自动撤离呼吸机程序可改善撤离呼吸机的结果，其保证了进一步的临床研究来消除阻碍自动撤离呼吸机系统广泛应用的知识缺陷。