糖尿病的中医辨证论治
1 糖尿病的病名 糖尿病大多类属于中医消渴病症。它出自《内经》，该书亦名消瘅，据其病机及临床表现不同，又有风消、鬲消、消中等不同之称。糖尿病类属于消渴病，但不等于消渴病，如消渴、消谷、消瘦之“三消症状”，还可见于尿崩症，甲状腺机能亢进症等疾病，它也属于中医的消渴病，但不是糖尿病。 笔者认为，糖尿病的中医病名诊断，除糖尿病即本病的中医病名诊断外，一定要注意糖尿病合并症及继发病的中医病名诊断。例如：糖尿病合并冠心病，应在中医消渴病诊断基础上，加上胸痹病的诊断；糖尿病昏迷，必须在消渴基础上加上厥证的中医病名诊断。这样才能反映疾病现状和病情轻重，以及病情复杂性，才能了解疾病预防及疾病传变规律，准确全面地反映临床客观实际。当然不是所有糖尿病的合并症、继发症必须机械地套用中医病名诊断，而是按照中医理论特点以及患者临床表现，予以比较准确完整的中医病名诊断。 此外，临床上有一些糖尿病患者无任何三消症状，而确有血糖和尿糖增高，按中医理论不宜下消渴病名诊断。但西医观点糖尿病是客观存在的，在这种情况下，可以消渴（早期）的病名诊断。 2 糖尿病的病因、病机 糖尿病发病主要有禀赋不足，过食肥胖，劳倦过度，七情所伤，外邪侵袭等因素所致，导致“虚”“热”“瘀”三个主要病理环节。 “虚”主要是阴虚，其次是气虚。糖尿病初起常以阴伤燥热，以至燥热伤气，形成气阴两虚，亦有本身禀赋不足，年老体衰，五脏虚弱，气血两虚，表现为气阴不足之象。有的患者阴虚日久，阴损及阳，导致肾阳亦虚，形成阴阳两虚。 “热”主要是燥热，其次为热毒。糖尿病大多为肾阴不足，津血亏耗，内生燥热，过食肥胖，中有积热，胃中燥热，燥热之部位不同，表现症状各异。例如，肺中燥热，津液耗伤，引水自救，故烦渴引饮。胃属阳土，脾主肌肉，胃喜湿恶燥。胃中燥热则消谷善饥，肌肉消瘦。阴虚燥热，兼感外邪，产生热毒，侵犯肌肤则生疮、疖、肿毒。 “瘀”即瘀血，瘀血是糖尿病的主要继发性致病因素。阴精与血液同类，相互滋生转化，阴虚燥热，津亏液少，不能载血畅行，或阴虚燥热，煎熬营血，血液浓缩涩滞或正气虚弱，流摄失权，推血无力，血行缓慢，血液停滞。 总之，糖尿病是以肾阴亏虚为本，肺胃燥热为标，继发瘀血停滞，三者是该病主要病理环节，三者之间不是孤立的，而是互相影响，互相转化。 阴虚、燥热、气虚均可导致血行不利，涩滞瘀阻，瘀阻部位异继发病征亦异。例如，瘀阻眼络，则眼疾；瘀阻肢体经脉，则偏瘫、痹痛；肾络瘀阻，则尿闭水肿；瘀阻心脉，则胸痹。瘀血一成，不仅阻滞气机，影响水谷精微和津液输布，加重消渴，亦可瘀阻化热，更伤已虚之气阴，致使瘀血更甚。 阴虚，燥热，瘀血三者互相影响，互为因果，甚至形成恶性循环，导致病情缠绵，久而不愈或滋生他病，形成复杂兼夹病证，更有气阴虚弱、瘀血阻络，津气不化，痰浊内生，痰浊阻窍则出现神昏窍闭之危象。 3 糖尿病的临床表现 糖尿病辨证分型，大多参照中医理论，根据多饮、多食、多尿等三大主症的不同表现，分为上、中、下消三型而施治，也要参照阴阳盛衰分为阴虚、阳虚、阳亢、气阴亏虚，阴阳两虚等证型。以脏腹结合阴阳亏虚，分为胃热阴虚、肺胃热盛、肺盛阴虚、肾阴亏虚、肾阳亏衰等证型，也可根据糖尿病不同并发症的临床表现，分成不同证型。糖尿病肾病可分为“三期”即早期、临床期、肾衰期。 “三型”即：肝肾气阴两虚，脾肾气阳两虚，心肾气阳两虚。 “五候”即：瘀血阻滞、肝阳气滞、膀胱湿热、肺胃燥热、血虚失养。 4 临床中辨证法 笔者治疗糖尿病的治法与用药经验：师其法而不泥其方，根据糖尿病阴虚燥热的基本病理变化，以清热生津、养阴益气为基本法则，清热泻火，润燥生津，补脾益气，滋阴补肾，活血化瘀，收敛涩精为常用方法；结合并发症及临床表现,灵活配伍温肾壮阳,清热解毒，润肺止咳,清肝明目等治法。值得一提的是，从糖尿病的病因病机来看,糖尿病的发病原因很重要的一点是情志失调。《临床指南医察三消》曰：“心境忧愁,内火自然,乃消症之病”。 首先从肝的生理功能来看，肝主疏泄、主藏血，肝的疏泄功能反映了肝为刚脏，性喜条达，主升主动的生理特点，是调畅全身气机，推动血液和津液运行的一个重要环节。肝的疏泄功能主要表现为：调畅气机，促进脾胃的运化功能，调畅情志。由此可见，人体五志过极，郁热伤津是发生本病的主要因素，然五脏之中唯肝畅情志，调气机。肝气不舒，气结郁滞，情志失调可引发糖尿病。 从肺、胃（脾）、肾与肝之间的相互关系来看，肝为厥阴之脏，以血为本，以气为用。肝与肺的关系，主要表现在气机的调节方面。肺主降，而肝主升，二者相互协调，对与全身气机的调畅是一个重要的环节。肝升太过或肺降不及则多致气血上逆，肝火伤肺，肺火犯津，津液耗竭，表现为渴而多饮的上消；胃气以下降为顺，而胃气下降必赖于肝气之疏泄，若肝气郁结横逆，升降失常，气机不利，郁而化火肆虚中宫，胃阴被灼，腐熟力强，食入即化，则表现为食谷善饥的中消；肝肾之间的关系更为密切，有“肝肾同源”之说。肝藏血，肾藏精，藏血与藏精之间的关系，实际上是精和血之间存在着滋生和相互转化的关系。肝火盛，必损其肾阴，肾阴被耗下焦虚衰，肾气摄纳不固，约束无权，表现为尿量多而甘的下消。 常见的糖尿病并发症是糖尿病性视网膜病变及白内障、雀盲、耳聋、末梢神经炎、肾小球动脉硬化、肺痛、脓肿、肺结核、心绞痛、心肌梗死等，均与肝有密切联系。肝开窍与目，肾开窍与耳，肝肾精血不足，不能相互滋养，不能营养耳目，故出现糖尿病性视网膜病变；肝气郁滞，血行不畅，积火成瘀，瘀血阻滞不通，不通则痛，故出现心绞痛、心肌梗死等冠状动脉心脏病；肝气不舒，气机不畅，郁而化火，火热炽盛，壅居凝滞、故出现疼痛，脓肿；肝主升，肺主降，气机不条达，升降失常，肃降失利，故波及于肺；脾胃运化靠肝的疏泄功能，肝主疏泄，脾胃运化不利，因火则肌肉不仁，故表现为末梢神经炎等。 综合分析糖尿病病因病机，主要来源于阴虚燥热兼挟瘀血为其共同特点。 |
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