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Colleen O’Leary-Kelley, RN, PhD最近发表的推荐意见将临床实践中的成人营养不良定义为3种类型：饥饿相关，急性疾病或损伤相关以及慢性疾病相关。前两种较易识别，第三种则较易被忽视，特别是肥胖患者。重症患者营养不良的风险较高，因此需要全面的营养评估。与以往相比，现在的ICU患者年龄更大，病情和基础疾病更为复杂，而且往往是肥胖患者。对这些患者营养不良诊断的遗漏和延迟会导致住院并发症增加，住院时间延长。重症病房的护士在筛查患者营养不良风险、进行多学科合作制定营养支持方案等方面扮演着重要角色。不同患者群和检测方案显示，有15%-60%的患者入院时存在着不同程度的营养不良。与其他患者相比，重症监护病房（ICU）的患者更易出现营养不良或营养不良的风险更高。重症患者营养不良使住院并发症和死亡率增加，感染的风险增加，免疫功能受损，伤口愈合困难，住院时间延长。在美国，医疗机构认证联合委员会强制要求每个入住急症监护中心的患者在24小时内进行营养筛查，旨在检出已有营养不良或存在营养不良风险的患者，以便早期进行营养干预。尽管一些营养筛选工具如营养风险筛查工具（NRS-2002）是有效的，但仍存在未被识别的营养不良。目前有关营养不良的定义很多，但还缺乏统一的标准。为此，营养和糖尿病学会以及和美国肠内肠外营养协会联合发布了2012年成人营养不良检测和标准的共识。共识基于病因，在考虑了炎症作用的情况下定义了营养不良。理解当前营养不良的定义有助于重症护士识别营养不良综合症的不同类型，特别是常见于肥胖重症患者的慢性疾病相关性营养不良。 正确识别营养不良需要具备营养评估方法的相关知识。营养评估是营养治疗的第一步，是一个包括诊断、干预、监测、评价和阶段性再评估的序贯过程。营养评估需要采集的信息不仅能够为诊断提供依据，也可以作为干预计划的基础。ICU护士与其他医疗服务人员相比在床边处理患者的时间更多，因此对患者预后的影响至关重要。重症护士和所有治疗人员都应该具备本指南所提及的知识。系统的、跨专业的团队评估方法可以避免营养不良诊断及处理的延误和疏漏。新指南在病因学的基础上将营养不良定义为3种类型（见图）：不伴炎症反应的饥饿相关性营养不良、伴有炎症反应的轻到中度慢性疾病相关性营养不良，以及有明显炎症反应的急性疾病或损伤相关性营养不良。这些定义将炎症反应（无论急性或慢性）考虑在内，认为它是疾病或损伤状态下代谢病理改变的潜在因素。营养评估的第一步是检出存在进食减少或体重减轻的患者，或两者兼具。符合下列6个特征中≥2条的患者即可诊断为成人营养不良：热量摄入不足、体重减轻、肌肉组织减少、皮下脂肪减少、局部或全身液体积聚时存在隐性体重下降和功能减退（如手握力）。在记录这些特征对患者进行营养不良的筛选和评估时，重症护士起着关键作用。评估数据应尽可能通过测量采集，而不是通过患者自报或由家属收集。表1列出了检出和诊断营养不良需要收集的具体信息和数据。识别出存在营养风险的患者后，应评估是否存在炎症反应以及炎症反应的程度，来确定营养不良的类型。表2给出了用以评估炎症状态的指标。由于严重的炎症反应临床症状和体征显而易见，实验室检查也存在明显异常，因此比其他类型更容易识别。轻到中度炎症反应与慢性疾病相关，也更难于识别。因此，应该在整体的临床表现情况下评估患者的营养状态及特征。识别任何营养不良的特征都应该记录患者住院期间的基线和时间间隔。要明确营养状态及干预的效果，多次采集跟踪信息及动态评估数据比单次数据更有用。营养评估期间采集的信息是营养干预的基础。医疗保健团队的成员应该用图表来记录相关信息。有效识别和管理ICU营养不良需要对护士和医生进行教育，也需要医疗保健团队成员之间可靠的交流，包含护理、药学、医疗及营养学等专业。团队评估方法能够保证快速采集患者的评估数据，快速识别营养不良，以便进行早期干预，使患者有较好的预后。患者为一名75岁的老年男性，1小时前因妻子发现其左侧肢体无力、发音模糊伴左侧面瘫由救护车送入急诊科。其初始生命体征为：BP 180/100 mm Hg ，心率60/min ，呼吸16次/分。入院时核心温度为100oF (37.8oC)，GCS评分为9分。患者能够讲话，无诉头痛、胸痛或气促。检查证实为大脑中动脉缺血性脑卒中。家属诉患者近4月来一直在减肥，食欲较差，平时体重约275磅（123.8kg）。近1年来患者活动减少，较易出现乏力。目前患者身高5英尺10英寸（177.8cm），体重258磅（116.1kg）。查体可闻及肠鸣音，既往除食欲变差外无胃肠道疾病史。实验室检查包括：血糖132mg/L（转化为mmol/L需乘以0.0555），糖化血红蛋白6.8%，甘油三酯159mg/L(转化为mmol/L需乘以9.524)。体检发现患者腰围超过40英寸（>102cm），且可能存在上下肢肌肉质量的减少。患者到达急诊室后25分钟内进行了溶栓治疗。在溶栓治疗期间及溶栓后于ICU对患者进行了监测、多次神经系统检查及血压管理。溶栓治疗期间，患者肌力提高，语言能力开始改善。当晚未经口进食。第二天患者神经功能状况恢复正常，仅遗留轻度面瘫及轻度发音困难，在通过了ICU语音语言病理学家正式的吞咽功能评估后开始进食机械性软食（食物经研磨或打浆以便咀嚼及吞咽）及稀流食。患者血压控制在160/90 mm Hg 以下，在开始服用家中的降压药后即停止输液。此后没有出现更复杂的并发症，由ICU转入神经科病房。以ICU肥胖患者身体组成或体脂百分含量为基础的营养评估有助于识别存在风险的患者，指导并优化营养治疗。据估计，25-30%的ICU患者体重指数（体重以Kg计算，身高以m计算，体重除以身高的平方）大于30。慢性肥胖会引起全身器官系统的病理生理改变，主要表现为心血管系统、呼吸系统及代谢功能紊乱。近期许多有关肥胖重症患者发病率和死亡率的研究已显示，虽然肥胖可能不影响住院病死率（甚至可能具有保护作用），但肥胖患者的住院并发症有增加趋势，由机械通气时间更长、逗留ICU时间更长，住院时间更长及感染率增加等可见一斑。这些不良后果可能是由于患者营养不良的漏诊或发现延迟所致。肥胖的定义为对一定体重来说有多余的脂肪组织或脂肪含量过多。与瘦人相比，极度肥胖的患者储存了更大量的脂肪组织。肥胖症更多见腹部肥胖，其胰岛素抵抗、高血糖、代谢综合征及ICU相关并发症的风险增加。此外，肥胖者的促炎因子水平增加可引起慢性轻到中度的炎症反应，也是代谢综合征的症状及体征如高血糖的部分原因。与瘦人相比，严重肥胖者的瘦肉组织百分比往往相对更低。由于减肥在脂肪量减少的同时也会使瘦体重减少，因此肥胖者的非计划减肥可使其体内瘦体重的百分比更低，导致肌力下降。肥胖的重症患者患肥胖症的风险较高，这是一种表现为慢性轻到中度炎症反应的营养不良。肥胖症以伴随体能下降的肌肉质量减少为特征。以ICU肥胖患者身体组成或体脂百分比为基础的营养评估有助于识别存在风险的患者，指导并优化营养治疗。目前成年肥胖患者的营养支持指南强调给予高蛋白、低热卡（若患者无肝肾功能缺陷）且营养充分的食物以促进机体恢复并改善肌力，而不是减肥。更好地理解这种慢性营养不良是及时识别和早期干预的保障。对于这个病例分析，中风患者的护理包括许多方面，如持续的神经测定及惊厥的防范措施，血压及神经学监测，吞咽困难症状的筛选，改善患者舒适度并对患者及其家庭成员提供支持，以及给予充分的营养等。标准的集束化指令和关键路径常用来指导重症监护团队制定恰当的治疗计划。根据表3所提供的信息及数据，患者存在潜在的慢性疾病相关性营养不良，最可能的特点是肥胖症。营养与药物治疗如溶栓对患者的恢复同等重要。本病例是在能量摄入不足、非计划减肥、肌力及功能状态下降以及慢性炎症反应的病史等基础上发现营养不良的。为了记录患者营养评估期间的营养不良，他的医疗记录中还应包括下列诊断标准及证据支持（见表3所列的具体资料）：能量摄入不足，体重减轻，肌肉量减少，功能状态减弱以及慢性炎症反应。营养干预强调应供给充分的营养来帮助机体康复及肌力恢复，而不是体重减轻。识别慢性疾病相关性营养不良的症状和体征可以保证早期营养评估和及时干预。营养与饮食协会及美国肠内与肠外营养学会关于成人营养不良评估的新指南突出了炎症反应在识别不同类型营养不良综合征中的重要性。15新指南及相关信息证实，肥胖重症患者不易识别的慢性疾病相关性营养不良可能与重症护士有关，因为材料强调，护理人员在搜集信息用于营养评估及记录营养干预计划的基本原理中起到关键作用。重症护士与重症患者接触的频率和强度使护士在发现营养不良过程中的位置至关重要。遵守当前的指南可以促进有效的团队沟通，保证存在风险的患者及时接受可能改善临床预后的营养支持 。提倡营养评估的团队评估方法可以确保医疗品质最佳。
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