|
翻译/总结：虞舒航 校对：席绍松 摘要 许多危重症幸存者在从重症监护病房(ICU)出院后面临严重的身体和心理残疾。他们通常营养不良，这是一种与预后不良相关的情况，营养仍然存在问题，尤其是在ICU康复的早期阶段。然而，营养康复，即疾病后恢复或优化营养状态的过程，很少被优先考虑，可能是因为它在重症康复和研究中是一个没有得到充分认识和重视的领域。迄今为止，已有16项原始研究发表，其中一项包括测量ICU幸存者的营养状况(例如，营养摄入或影响营养摄入的因素)相关指标。这篇叙述性综述的主要目的是提供来自这些研究的关键主题的全面总结，这些研究形成了我们目前对ICU幸存者营养恢复和康复的理解的基础。ICU幸存者在获得最佳营养方面面临许多障碍，这些障碍来自生理(如食欲不振和早饱)、功能(如吞咽困难、独立进食能力降低)和心理(如情绪低落、身体畸形)。与组织相关的障碍，如不适当的喂养时间和用餐中断经常影响ICU幸存者的进食能力。在病房工作的康复师经常缺乏对正在康复的危重病人的特定需求的知识，这可能会对ICU后的营养治疗产生负面影响。不出所料，在ICU出院后，营养摄入基本不足，最大的营养不足发生在那些过早停用肠内营养并依赖口服饮食作为唯一营养来源的患者。结合本综述的主题，探讨了改善营养康复的实用策略，并讨论了ICU后营养恢复和康复领域未来的研究方向。鉴于营养与身心健康之间的相互作用，在制定多学科康复策略时，必须考虑提高ICU幸存者的营养状况。还必须认识到，营养师是营养领域的专家，应该被纳入利益相关者会议，旨在加强ICU康复策略和改善危重疾病幸存者的结果。 正文： 背景 重症患者存在危及生命的情况，需要昂贵和复杂的治疗水平。尽管病情严重，但全球重症监护病房(ICU)的平均死亡率约为16%，部分原因是医疗知识和技术的进步。在ICU里，幸存标志着漫长而艰难的恢复之旅的开始。ICU幸存者往往面临明显的功能、认知和心理障碍，影响短期和长期的恢复、重返工作的能力和生活质量。重症监护后综合征(post intensive care syndrome, PICS)一词被创造出来，用来定义危重症幸存者所经历的与健康相关的疾病和缺陷，这些疾病跨越了包括身体、认知和心理功能在内的三个广泛领域。 需要采取策略和干预措施来减轻PICS，帮助身体和神经心理康复，提高危重患者幸存者的生活质量。营养在ICU康复和康复中的作用很少受到关注，在多学科利益相关者和旨在改善ICU预后的共识会议上，营养领域的代表基本缺席。由于饮食和营养状况的优化能转化为功能、认知和心理健康的改善，营养应被视为ICU康复和恢复的重要组成部分。这一研究领域存在一些研究空白，导致营养在促进ICU幸存者康复和改善健康相关生活质量方面的作用低估。因此，本综述的目的是:(1)概述营养在PICS管理或缓解中支持作用的理论基础;(2)总结和综合来自16项基础研究的关键发现，这些研究形成了我们目前对ICU幸存者营养恢复和康复的理解基础，通过报告ICU后时期的营养摄入、摄入障碍和/或营养状态变化的数据;3)在缺乏正式实践指南的情况下，讨论实用的策略，以加强ICU幸存者在康复早期和后期的营养康复(图1);4)概述危重症幸存者营养康复领域的主要研究空白。
ICU后康复的营养需求 危重症与营养不良有关 当代对营养不良的定义已经发生了变化，炎症被认为是疾病相关营养不良的一个重要因素。ICU收治的患者往往有一种或多种病前慢性健康状况，在慢性和急性疾病状态下都有不同程度的炎症。炎症也与高龄有关，老年人在ICU住院患者中占很大比例，其中许多老年人身体虚弱，肌肉减少。急性疾病的发作会引发急性炎症反应和明显的应激代谢，从而导致分解代谢、胰岛素抵抗和合成代谢抵抗的增加。促炎细胞因子和介质的分泌上调与肌肉分解代谢增加有关，导致瘦体重净损失，功能能力和免疫功能下降，所有这些都是营养不良的特征。对于一个被诊断为营养不良的人，他们必须表现出一个病因来源标准(食物摄入量减少、吸收减少或疾病相关炎症)和一个表型来源标准(体重减轻、体重指数低或肌肉质量减少)。肌肉重量减少是营养不良的标志指标，也是公认的PICS症状。肌肉质量丧失是营养不良的标志指标，也是健康人公认的PICS症状，骨骼肌占总体质量的30%-45%，在调节葡萄糖、蛋白质周转、免疫功能和身体功能方面很重要。 目前已知有几个因素会增加肌肉蛋白质的净分解，包括炎症、氧化应激、制动和皮质类固醇的使用。重症患者还会出现胰岛素抵抗和合成代谢抵抗，这是一种对氨基酸的迟钝的合成代谢反应，其特征是无法刺激营养吸收和肌肉蛋白质合成，并抑制肌肉蛋白质分解。肌萎缩经常发生在ICU，最大的损失率发生在ICU入院后的头两周内。此外，在整个机械通气期间，患者接受的蛋白质和能量不足，并经历医源性营养不良。因此，由于危重病人经历的多种因素，大多数需要机械通气的患者将会带着某种程度的营养不良离开ICU(图2)。
与危重疾病相关的身体成分变化 评估危重疾病后身体成分纵向变化的研究有限。在Herridge等人的一项关键研究中，在检查ICU幸存者的残疾情况时，急性呼吸窘迫综合征患者在入住ICU期间体重下降了18%，ICU出院一年后，只有71%的存活患者恢复到入院前的体重。Kvåle等人报道，在一组136名重症监护室幸存者中，40%的患者体重减轻超过10公斤，在ICU出院后6个月，35%的患者保持在ICU后的体重，15%的患者进一步减轻。体重代表所有组织的净和，不能区分组织(例如肌肉和脂肪)间隔中发生的变化。虽然恢复到病前体重可能被解释为康复的积极迹象，但四项研究报告称，危重疾病后的体重增加是继发于脂肪增加而不是肌肉质量增加。这可能会对功能和心理康复产生更广泛的有害影响，并强调了为什么在ICU康复中应该考虑影响身体成分的营养。 ICU出院后的营养恢复和康复 营养康复是指疾病后恢复或优化营养状态的过程。我们目前对ICU幸存者的营养健康和影响康复的因素的了解是有限的。目前关于危重疾病后营养恢复和康复的知识基础是基于16项研究的观察。这组研究的样本量从8到193个(不包括一个案例研究)，所有研究都是由营养师撰写或合作撰写的，它们来自不同的地方，代表北美、欧洲和澳大利亚，所有研究都报告了与营养状况相关的不同指数(营养摄入、影响摄入的因素、身体成分、身体功能、和/或营养状况的全球评估)使用各种不同的方法。综合这些研究报告的数据显示，推动ICU后患者营养不良的环境因素集中在三个主要主题上:(1)危重疾病的生物学效应;(2)组织和过程因素;(3)卫生保健提供者的营养知识。 重病恢复期营养摄入的生物障碍 由于一些生理和心理因素，ICU幸存者在优化营养恢复方面经历了许多障碍。 营养摄入的障碍:生理性的 拔管后最常见的进食障碍是食欲不振，在ICU出院后可持续数月。食欲不佳与饮食摄入量减少有关，也与康复过程中并发症增加有关。其他影响营养的生理因素一直被报道为危重症恢复期关注的问题，包括早期饱腹感、恶心和呕吐和味觉变化。 营养摄入的障碍:功能性 ICU幸存者面临的另一个主要障碍是吞咽困难，通常与口咽吞咽困难(OPD) 有关，常因经口气管插管和ICU获得性无力导致。高达84%的患者可能被诊断为拔管后OPD， Skoretz等人最近的一项范围综述报告称，11 - 83%的气管造口术患者会出现OPD。OPD与营养不良、住院时间延长和死亡率增加有关。对OPD患者的饮食干预主要集中在处方改良质地和流质饮食(例如，puréed食物和浓稠液体)，这与减少热量和蛋白质摄入有关，使患者出现或恶化营养不良的风险更高。与非OPD患者相比，OPD患者从拔管到开始任何类型的口服饮食之间的时间都更长，这进一步影响了恢复早期的ICU幸存者的营养状况。一些患者出现严重的OPD，禁止摄入任何固体或液体，因为有吸入风险;这些患者可能需要经皮插管。 ICU获得性无力源于明显的肌肉萎缩、肌肉收缩力下降和神经病变，其原因与危重症本身直接相关。它与自主进食能力下降或完全丧失有关，而这往往与饮食摄入量减少有关。在疾病的恢复期，无法独立进食的情况依然存在。Herridge和他的同事在一组ICU患者中发现，在ICU住院时间超过2周的44岁及以上患者中，约有三分之一在ICU出院后6个月无法独立进食。 明日待续。。。。。。。。。。
|
|
|
