目的:ICU患者是否需要营养支持，需要建立筛查工具来帮助临床医师进行判断。本综述的目的是分析近期这方面内容的随机试验。最新研究成果：五个试验描述了早期肠外营养支持的效果。其中四个试验为阳性结果。结果：讨论了重症监护患者的营养及代谢结构，包括ICU停留时间（平均3-17天）和机械通气时间（平均2-11天）。描述了现有筛查工具、2002年营养风险筛查（NRS 2002）和危重患者营养风险（NUTRIC评分）的局限性，同时指出，APACHE II评分对于预测营养支持的可能获益没有帮助。结论：作为初步结论，建议对于预计在ICU需要机械通气一周以上的危重患者给予足够的营养支持。3、近期的对照试验表明，足够的营养支持可能改善入院时营养良好的患者的预后。4、营养支持适用于预计需在ICU停留且需要机械通气≥1周的危重患者。5、营养筛查可能仅限于评估疾病的严重程度及预期的ICU停留时间。ICU患者何时及怎样给予足够的营养支持仍然存在争议。理想状态下，这种决策是以有力而明确的meta分析得出的指南为基础的。这样的指南可以提出营养状况评估的详细标准，指出营养支持的明确适应症。筛查系统也可以指导住院医师在患者入院后立即作出启动营养支持的决策。然而，现有知识还远远不能达到这样一个明确的决策路径。
ICU患者营养支持的关键问题在于营养状况的迅速衰退，对那些入住ICU时营养状态很好的患者来说也提示疾病的危重程度。一个经典的研究显示，在那些入住ICU时营养状况正常的患者中，即使给予足够的能量和蛋白质， 10天内仍将丢失1-2kg体蛋白，相当于其初始蛋白总量的10-15%。最近一个观察性研究纳入了113名ICU重症脓毒症患者，在10天的观察期内发现体蛋白大量丢失（判断为负氮平衡），且蛋白质的供给与患者的生存密切相关。图1为该研究的数据。在低蛋白供给组体蛋白的丢失约0.6g/kg/天（0.8g/kg/天）。这意味着若给予ICU患者与健康个体相近的推荐摄取量，其体蛋白丢失量是健康个体的2倍。图1也表明，摄入更多的蛋白质或氨基酸可以减少蛋白质的丢失。ICU患者蛋白的迅速丢失可能是由于炎症状态所致。这种严重的应激代谢状态是由于细胞因子和分解代谢激素的作用，这与大多数其他伴有摄食减少的住院患者疾病相关的营养失调明显不同，可以导致典型的营养不良及不同程度的炎症反应。这也意味着营养良好的ICU患者营养支持的适应症更多地取决于其代谢状态，而不是营养状态。图1：ICU重症患者体内蛋白丢失（氮平衡）。纵轴代表蛋白平衡（供给蛋白或氨基酸-氮排泄表示蛋白当量；氮排泄通过计算24小时尿素氮排泄得到），横轴代表蛋白质或氨基酸的供给。ICU营养风险的评估系统必须包括与患者代谢状态相关的变量，而不是传统的营养学变量如BMI、近期体重丢失及近期食物摄入量。ICU营养不良的患者无论怎样都应给予营养支持，但对于营养良好的患者，为了防止出现营养不良而给予的营养支持近期存在争议。
这一概念的原理如图2所示。营养状况的临界水平（营养风险）既可能是因为摄食不足缓慢发生的，也可能是因为严重的应激代谢而迅速发生的。如果这个过程缓慢发生，机体能够适应这种半饥饿状态并利用营养储备；但如果发生迅速，就如ICU患者那样，则患者不能充分适应。这时适应过程实际上被炎症反应抵消了，显示出摄食或营养供给不足会给加重对患者的伤害。伴有低到中度营养受损的轻中度疾病状态（应激代谢）也存在营养风险。应该注意，本文中的“营养风险”是指获得性并发症及其他形式不良后果的风险，给予适时和足够的营养支持是可能避免的，而不是指诊断为营养不良的风险（可能性）。图2：营养风险筛选的概念。纵轴代表营养状态，是在BMI降低被识别之前，传统变量如BMI状况和当细胞缺乏必须营养物质时细胞水平的状况，以及功能的损害情况。当严重损害时（虚线），如果未处置，不良结局的风险（例如并发症、活动能力下降、ICU住院时间延长以及死亡率增加）。这个水平的营养状态可以由缓慢的半饥饿状态造成，或者由严重创伤、烧伤、脓毒症或者收入ICU的重症患者的其他情况快速造成（severe虚线）。这是由于炎症过程，进而导致应激代谢的内分泌状态，并且引起营养需求增加。大部分ICU外的住院患者由于轻（或中）度的重症疾病合并轻（或中）度营养不良可以到达严重损害水平。加拿大的NUTRIC评分是一种试图囊括这些因素的筛选系统，旨在识别可能从积极的营养治疗中获益的危重患者。具体方法是从598名患者样本中（171名患者有完整的数据）识别可能影响预后（28天的病死率）的变量。年龄、APACHE II评分和SOFA评分等代表基本结果的预测因子，它们可以被被急性炎症反应（白介素-6、前降钙素和C-反应蛋白），慢性炎症反应（伴随疾病），急性饥饿（前一周内的口服摄入量减少和入住ICU前的住院时间）及慢性饥饿（BMI<20，前6个月内有体重下降）等修正。运用多变量回归分析识别与死亡率相关的变量。在最终的模型中，仅有6个变量（年龄，apache ii评分，sofa评分，并发症的数量，入住icu前的住院时间和白介素-6）与患者的生存显著相关。在对211名icu停留≥3天且使用机械通气的患者亚组进行附加分析的结果显示，给予肠内或肠外营养后，得分高的患者死亡的风险（得分：6-10，或除外il-6的5-9分）也高，“热量处方给予比例”可以使其生存朝好的方向修正，但对于得分低的患者，="">
从表面效度讲， NUTRIC 评分与图2相符，只包含了与严重疾病相关的变量，而不是传统的与营养状态有关的变量。然而由于传统营养变量（BMI，近期体重减轻或近期食物摄入）在内容效度方面的限制，其预测效度需要用随机对照试验（RCT）来检测，即高分患者的随机分配的营养支持能够显示出临床结局的改善。与那些明显存在多种导致疾病恶化因素的患者相比，对营养不良的患者给予营养支持治疗更为直观。一些早期的营养筛选系统也有类似的结论。它们采用了与炎症有关的变量如p-白蛋白，p-前白蛋白，淋巴细胞数和迟发型超敏反应等，而没有应用核心营养变量。查询近年有关营养筛查工具的综述，大部分的非营养变量与预后相关，但其预后的预测因子当然不同于营养支持对预后的预测。例如在一个RCT的随访中，Maastricht Index不能证明营养支持对于“面临风险”患者的影响。另外，由于6个因素中每个因素得分为0-2分，因此存在729（36）种可能的组合，这就存在一个相当大的风险，即得分相同的患者其临床和代谢的原因迥异。得分为6的患者既可能是一位年龄至少75岁，APACHE II 评分至少28分，SOFA 评分6-9分的患者，也可能是一位6个因素中每项都得1分的患者。两位患者营养支持的预期获益会相同吗？NUTRIC评分的另一个缺点是缺少明确的暴露时间标准。营养支持对预期暴露于严重疾病（代谢应激）时间较久的患者最有效。对于停留住ICU>3天的患者亚组中高风险评分及充分营养支持之间相互作用的附加分析值得注意。原文链接：https:///crgEcLXYIU2tP 访问密码：f137
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