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马永辉 暨南大学医学院附属广州红会医院 重症医学科 主治医师 Association of modified NUTRIC score with 28-day mortality in critically ill patients Clinical Nutrition xxx (2016) 1-6 摘要 目的：ICU病人的营养风险评估常常很困难。传统的评分系统不适用于镇静或意识不清的病人，因其无法提供病史，饮食、体重变化的信息。因此，我们将验证用于亚洲ICU重症病人的营养风险评分工具（mNUTRIC评分）。 方法：这是一项在大学附属三级医院内科ICU病房进行的观察研究。纳入了自2013年10月至2014年9月的423例ICU住院时间超过48小时的成年患者。改良的NUTRIC评分组成部分包括：人口统计学资料、体重指数、机械通气、血管活性药物、肾脏替代治疗。对于机械通气病人（最长机械通气时间12天）计算摄入能量和营养充分值（摄入量÷推荐摄入量），以28天死亡率为主要观察目标进行多变量回归分析。 结果：分析401名患者（男性62%，60.0 ± 16.3岁，BMI 23.9 ± 6.2 kg/m2）。单变量分析显示BMI、mNUTRIC评分、机械通气、血管活性药物、肾脏替代治疗和28天死亡率有关。多变量回归分析显示mNUTRIC评分(OR 1.48, CI 1.25-1.74, p<> (OR 0.92, CI 0.87-0.97, p=0.002) 均和28天死亡率有关。对于接受机械通气48h以上的273名患者（68%）进行营养充分性评估。营养充分值的中位数（四分位间距）为0.44 (0.15-0.70)。其中高mNUTRIC评分（5-9分）患者，高营养充分值和28天低预计死亡率有关，这一现象并未在低mNUTRIC评分（0-4）组中观察到（p<> 结论：在混合的亚洲人群ICU中，mNUTRIC评分和28天死亡率独立相关。在高mNUTRIC评分组中，增加营养充分值能够减少28天死亡率。 在重症病房进行营养评估给临床医生带来了独特的挑战。目前针对门诊、住院病人均有专门的营养风险评估工具，但尚未有针对ICU病人的营养风险评估工具。传统的营养筛查工具包括诸如近期体重减轻、摄食减少等的参数，这不适用于接受生命支持、不能沟通提供以上细节的ICU病人。急诊就诊的危重病人常常合并有低血压并接受大量的静脉输液使得体重迅速增加及组织水肿，使得像BMI、皮肤皱褶测量等数据不准确。 有研究显示，尽管病人先前处于较好的营养状态及转入后接受足够的蛋白和能量补充，入住ICU10天后蛋白丢失达到1-2kg （大约相当于总蛋白含量的10-15%）。ICU病人蛋白质迅速丢失最可能和应激相关的促炎因子和激素水平增加所致的促炎反应及严重的分解代谢有关。这种现象使得ICU病人有别于普通住院病人因疾病状态导致的食物摄入不足所致的营养不良。这也表明，在进行营养风险的评估时，病人当前的代谢状态至关重要，即使病人之前处于较好的营养状态。 NUTRIC评分系统主要在加拿大的高加索人群中发展而来，而为西方人群开发的评分系统可能无法为亚洲病人提供准确的风险评估。 我们的研究有两个主要目的：1）探究mNUTRIC评分是否和亚洲ICU病人预后有关，因此，该研究包含了研究期间所有的ICU住院病人；2）识别从营养干预中获益的高危患者，因此，我们分析了机械通气接受肠内或肠外营养支持的亚组病人。 该研究纳入423名患者，其中22人因一次住院期间再次转入ICU而被排除，对剩余的401名患者数据进行分析。患者的平均年龄为60.0 ± 16.3岁，BMI 23.9 ± 6.2 kg/m2，男性患者占62%，55%的患者为华人。200名（49.9%）患者使用了血管加压药，273名（68%）患者接受了机械通气治疗，86名（21%）患者接受某种形式的肾脏替代治疗。ICU停留时间的均数和四分位间距为3（2-6）天，住院时间的均数和四分位间距11（7-21）天，APACHEII评分的均数和标准差为27.3（8）。在所有病人组和机械通气的亚组中可见mNUTRIC评分、BMI、血管加压药使用、肾脏替代治疗明显和28天死亡率有关。对于接受机械通气的273名患者高、低mNUTRIC评分组间死亡率(53,36% vs 16,12.7%, p <> 进行多变量回归分析显示mNUTRIC评分（OR 1.48， CI 1.25-1.74, p<><> 对机械通气48小时以上的病人分析（n=273）,营养充分值为0.44（0.15-0.7）。在该亚组中我们观察到营养摄入和机械通气时间及ICU停留时间呈明显负相关。能量摄入增加1000kcal/天，ICU住院时间缩短2.2天。在低mNUTRIC评分组中能量摄入每增加1000kcal住院时间缩短1.1天，而在高mNUTRIC组中能量摄入每增加1000kcal住院时间缩短2.9天。 对机械通气患者28天死亡率进行多因素回归分析。BMI（OR 0.88, CI 0.83-0.95, p<><> 由于极度不适的病人很难耐受喂养，我们分析营养充足性或许可作为疾病严重程度的一个标志并间接和死亡率相关。尽管APACHEII评分的增加和营养充足性下降有关，但这种相关性无统计学意义（p=0.3684）。 在亚洲的ICU患者人群中，mNUTRIC评分可预测28天死亡率，而且mNUTRIC评分还和ICU停留时间和住院时间有关。多变量回归分析显示mNUTRIC评分、使用血管加压药、低BMI和28天死亡率有关。在机械通气的亚组中分析显示高mNUTRIC组中摄入能量不足和更长的ICU停留时间及住院时间有关。更为重要的是接受机械通气的亚组中，只有在高mNUTRIC评分组中低营养充足和高28天死亡率有关。这表明，在高mNUTRIC评分组中增加能量供给可降低ICU停留时间、住院时间并可降低死亡率。 目前尚无公认的适合亚洲人群的营养风险评估工具。由于之前提到的各种原因，西方人群的营养风险评估工具不应直接应用于亚洲人群。由于各种原因，ICU病人经历能量不足。一项国际性的营养充足性调查表明大多数中心未达到推荐的营养目标量（80%）。高危病人改善营养状态后可以改善预后，但医源性的喂养不足仍普遍存在，因此，对特定ICU营养风险评估的分数设定对于任何形式的营养干预都是极为重要的。 在我们的研究中发现，在高风险病人中，低营养充足和死亡率相关。然而，最近的一个对照试验建议“允许性摄入不足”是无害的。一些先前在特定危重病人的研究结果（例如急性呼吸窘迫综合征和急性肺损伤）或许不适合于ICU的所有病人。所以，认识到不是所有ICU病人都是高危的，针对低风险的病人干预或许不会有显著的效果。预计老年、住院时间久、低BMI的高危ICU病人可能从改善营养充足性中获益。临床医生往往很难预计机械通气或者ICU停留时间。因而，营养评分系统可以通过最初几天即可获得的数据帮助识别可能从增加营养而获益的患者。我们的数据不支持危重病人在最初12天机械通气时间内任何统一推荐“允许性摄入不足”的意见。 我们的试验首次验证用于亚洲成人ICU专用的营养风险评估工具。另外两项横跨两大洲，涉及两大人群，研究对象具有不同的体质和营养需求的研究也得出类似的结论，表明mNUTRIC评分具有作为不同人群ICU病人营养风险评估工具的有效性。 该研究的一些局限性需要注意。我们的研究是单中心的观察研究，一些没有观察的因素可能导致残余混杂，影响观察结果。我们通过公式计算推荐摄入量和个体化的能量需求是不可用的。ICU使用哪种体重应用于计算BMI也是有争议的，实际体重、调整后的体重或者理想体重。本试验中我们采用的是实际体重。我们也没有计算病人的蛋白质摄入量。异丙酚作为镇静剂的使用增加了整体能量供给，但未包括在摄入数据中。mNUTRIC适用于常量营养素和微量元素的值该试验不能确立。 结论 我们在混合亚洲人群ICU中验证了mNUTRIC评分作为营养风险评估工具。mNUTRIC评分能够从ICU病人早期数据中获得。目前的观察数据表明对高危风险组的干预可改善住院时间及死亡率。由于ICU病人的多样性，在高风险组早起改善营养状态能够改善患者导向性的结局。我们的研究结果不推荐医源性喂养不足。 （本文已经过作者授权，如需转载请注明“来源：重症医学平台”。谢谢合作！） |
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