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薛张纲 复旦大学附属中山医院麻醉科 主任 外科发出会诊通知单，我院一般由总住院医师参加，给出会诊意见前要对患者的情况进行评估和判断，我认为，良好的患者病情评估和判断应包含以下几点：第一，病情评估和判断准确，切忌夸大和缩小病情；是否存在需要花时间准备的内科情况；第二，判断手术是否可以进行，是否应该推迟，甚至取消；第三，一般情况下麻醉医师只是提出麻醉方案，实际上我们麻醉医师要习惯协助外科医师提出术前准备方案，并培养该项技能，共同完成手术方案；第四，作为优秀的麻醉医师一定要对外科手术很熟悉，对手术方案提出自己的看法；第五，提出围手术期注意事项。 一、病例1 （一）病史摘要 71岁男性患者，主诉：腹部隐痛，伴里急后重感四天。现病史：入院前一个月出现腹部隐痛不适，进食后可加重。四天前开始出现大便里急后重感，每日达10余次，大便为少量不成形大便。遂在外院行肠镜检查，发现距肛门15 cm处结节样隆起，表面糜烂坏死，占据整个肠腔。当时患者为进一步治疗转诊我院。 既往史：患者有慢性支气管炎，肺气肿10余年，外院肺功能显示极重度通气功能障碍。平时予支气管扩张药以及白三烯拮抗剂等治疗，目前稳定，无呼吸困难等表现；有“前列腺增生”，排尿稍有不畅；高血压病史，予硝苯地平缓释片1片qd，控制良好；否认心脏病，糖尿病史；吸烟30年／包，戒烟20余年。体格检查情况是T 37℃，P 75次／分，R 16 bpm，BP 138/85 mm Hg，SpO2 97％（FiO2 21％）。 本科检查：神清，言语流利，对答切题，查体配合；桶状胸，双肺听诊未及明显干湿啰音；腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，包块未及，肠鸣音正常；肛指检查未及肿块，指套未见染血。血常规示血红蛋白122 g/L；肝功能总蛋白56 g/L，白蛋白35 g/L；肾功能正常，肌酐65 μmol/L；电解质检查显示，钠141 mmol/L，钾4.0 mmol/L，钙2.03 mmol/L。 由表检查数据可知，该患者具有CO2潴留，低氧血症。 辅助检查：腹部增强CT示直肠乙状结肠MT侵犯周围脂肪间隙，伴灶周肿大淋巴结，肠系膜种植可能；肝及右肾小囊肿，前列腺增大。胸部X片示左上肺少许慢性炎症可能；胸部增强CT示肺气肿，左肺上叶少许慢性炎症及小炎性结节。 肺功能诊断：重度以阻塞为主的混合性通气功能障碍。一氧化碳弥散量重度降低；患者配合程度差。 （二）呼吸科会诊意见 病史敬悉，不赘述。患者有慢性支气管炎、肺气肿史10余年；外院肺功能显示极重度通气功能障碍（报告未见）。血气分析未做。自述平时登楼3层以上即气急需要休息。规律吸入舒利迭50/250及口服顺尔宁。查体一般情况可，双肺呼吸音低，未及明显干湿啰音。诊断为直肠恶性肿瘤、慢性支气管炎、肺气肿。 会诊意见：患者极重度阻塞性通气功能障碍，预计行腹部手术风险极大，需向家属充分告知风险，包括术中可能出现气胸；术后可能出现严重肺部感染、呼吸衰竭、拔管困难等；建议完善胸部CT、血气分析仪、我院复查肺功能；建议加用噻托溴铵粉吸入剂，每天1次，每次1吸。若必须手术，围手术期加强呼吸气道管理，包括术前咳痰训练，术后翻身拍背，预防肺部感染；可予化痰解痉药物雾化；我科随访。 （三）麻醉科会诊意见 病史总结：直肠癌，拟行Dixon术；长期吸烟，目前已戒烟；COPD病史，重度阻塞性通气功能障碍；高血压病史，控制好；心功能良好。 心肺联合试验用简化登楼实验SpO2监测，登楼6分钟，攀登台阶计数；患者在6分钟内登楼46台阶，SpO2从93％降至90％，若降至88％则是有问题的，患者运动的状态和术后应激状态类似。心率从78 bpm升至105 bpm，主诉胸闷和气急，但无心绞痛发作，也无心律失常情况，因此我们有依据可以说明该患者能够耐受此外科手术。 麻醉科会诊意见：1. 患者有呼吸系统疾病，且已经形成了功能障碍，有轻度低氧血症和CO2潴留，因此ASAⅢ级，麻醉风险评估为中危，麻醉和手术无禁忌；2. 拜新同口服至手术当日晨；3. 舒利迭带入手术室；4. 选择腔镜微创方式为宜，手术应安排在第一台；5. 建议请外监会诊；6. 术后加强呼吸功能锻炼，使用激励型肺量计；7. 围手术期积极预防肺部感染；8. 围手术期预防下肢深静脉血栓。 二、病例2 （一）病史摘要 患者为男性，75岁。2013年8月20日因“活动后胸闷气促”于当地医院就诊，心电图示窦速，V3～V6、下壁导联ST段压低0.5 mm，cTnT增高，血常规Hb 35 g/L，诊断为“急性前壁非ST段抬高型心梗、贫血”，给予输少浆血9 U并口服立普妥、倍他乐克、依那普利和琥珀酸亚铁等；治疗期间经检查后新增诊断“直肠癌”。既往史：高血压病30余年，平素口服科素亚，络活喜，血压控制可；痔疮史30余年；否认糖尿病史；吸烟史30余年，1包／天。体格检查：轻度贫血貌，腹部检查无殊；直肠指检：K-C位距肛缘3 cm可及肿块，位于直肠。7-4点位置，占管腔3/4圈，较固定，菜花状、质硬、有触痛、指套少量染鲜血。 （二）辅助检查 肠镜示距肛缘2～7 cm见3 cm×5 cm肿块，考虑MT；病理为腺癌。血常规示Hb 87 g/L，RBC 3.9×1012 /L；血 心超示左房室增大（左房内径51 mm，左室舒张／收缩末内径为59/42 mm）；左室前壁收缩活动减弱；心尖局部变薄、膨展（范围约7 mm×5 mm），收缩活动减弱至消失；极少量心包积液；EF52％。 诊断：直肠MT，亚急性前壁ST段抬高型心梗（心内科），高血压，贫血，低蛋白血症。 考虑患者2周前有心梗病史，普外科还邀请了心内科、麻醉科会诊。 （三）心内科会诊意见 1. 完善冠状CT，24小时动态心电图检查；2. 美托洛尔缓释片47.5 mg po qd，监测心率，若患者可耐受心率＞55 bpm，建议增加剂量；3. 立普妥20 mg po qd；4. 雅施达4 mg po qd，监测血压；5. 速尿20 mg po qd，安体舒通20 mg po qd；本科随访。 （四）麻醉科会诊意见 1. 患者ASAⅢ级，麻醉风险评估高危，麻醉无禁忌；2. 结合患者病史，考虑严重贫血致心肌缺氧和心梗可能性较大；已行冠脉CT，如合并冠脉粥样硬化伴管腔显著狭窄，提示本次心梗与冠脉粥样斑块破裂关系不能除外，建议急性心梗后一月再行手术以降低患者围手术期再发心梗风险；3. 告知患者围手术期出现心脏事件风险较大。4. 继续遵循心内科医嘱给予美托洛尔、立普妥、雅施达治疗至手术当天，围手术期科考虑给予阿司匹林治疗。5. 围手术期加强心电监护，维持水电解质酸碱平衡，避免循环剧烈波动，维持心率60～80 bpm，避免缺氧及过度通气。6. 积极预防深静脉血栓；7. 术前可适当镇静，手术安排在第一台，尽可能缩短手术时间。8. 建议围手术期维持Hb＞10 g/dL，本科随访。 三、总 结 据WHO统计创伤是15～44岁人群的首要死亡原因，而且预计至2020年创伤将成为所有人群的第三大死亡和致残原因。创伤的危害极大，可使人类的预期寿命缩短，致残率增加，造成严重的社会经济问题。创伤患者情况紧急、病情危重，加之部分患者由于意识丧失无法提供相关病史，给急诊救治及麻醉处理带来了困难。因此，术前快速、良好的评估尤为重要。 创伤患者的处理程序包括：1. 挽救生命，判断患者是否存在危及患者生命的损伤，并采取正确的复苏治疗措施；2. 维持患者的生命体征；3. 进一步的评估与处理。病情评估方法：快速复习病史、初步的检查（快速的体格检查及实验室检查）和进一步的检查（病情允许的情况下进行进一步的实验室和辅助检查）。 评估内容包括： 1. A（airway）：气道是否通畅，通过发声、呼吸的声音和听诊来判断。重视以下与气道相关的问题；气道梗阻；饱胃；颅脑损伤，眼球穿通伤和邻近大血管损伤；颈椎损伤或（和）颈髓损伤；直接气道损伤：上颌面部、颈部气道或胸部气道损伤。 2. B（breathing）：判断氧合和通气是否充分，监测脉搏氧饱和度、血气分析和胸部摄片。与呼吸相关的问题包括：第一，气道梗阻，直接损伤面部、颌骨和颈部；鼻咽部、鼻窦、口腔或上呼吸道出血；继发于颅脑损伤、中毒或镇痛药物后的意识障碍；吸入胃内容物或异物（如假牙等）；口咽通气道位置不佳或气管导管误插入食管。第二，通气不足，继发于颅脑损伤、休克、中毒、低体温或镇静过度的呼吸中枢驱动力降低，直接损伤气管或支气管，气胸或血胸，胸壁损伤，返流、误吸，肺挫伤，颈椎损伤，继发于烟或者有毒气体吸入后的支气管痉挛。 呼吸评估方法：胸部望、触、扣、听，重点注意胸部活动是否对称、呼吸方式和呼吸作功、颈静脉是否怒张、气管是否居中及两肺呼吸音情况。血气分析及胸部摄片。 3. C（circulation）：判断患者循环是否稳定，是否出现休克。休克体征包括面色苍白、出汗、兴奋或迟钝、心率增快、低血压、四肢厥冷、毛细血管充盈时间延长、尿量减少及脉压降低，患者还可能出现烦燥、呼吸浅速、呼吸困难等症状。 4. D（disability）：有无明显肉眼可见的颈椎损伤、肌肉骨骼的畸形以及运动和感觉功能受损；了解意识状态，瞳孔大小，对光反射等以估计是否存在颅脑外伤和颅底骨折，并进行Glasgow评分。 5. E（exposure）：去除患者的衣物，进行详细的体格检查，观察患者全身是否存在创伤，高度关注脾破裂、气胸和挤压综合征；进行快速的诊断性检查如摄片和B超。 另外，还应与外科医师、患者及家属、抢救人员交流，了解最后进食时间、原来健康状况和有关的急诊化验及检查结果。 (门诊杂志)
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