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感染性疾病是急诊科常见的疾病之一,由感染引起的全身炎症反应综合征是脓毒症最根本的病理生理学改变?由于全身炎症反应的复杂性,至今尚无理想的诊断?分层?预后工具和效果显著的治疗方案?已有不少研究证实,脓毒症早期的病理生理改变是功能性的?可逆的?因此,早期准确地诊断脓毒症并监测是改善预后的决定性因素之一?降钙素原(procalcitonin,PCT)与感染和脓毒症的相关性很好,经过近20年的研究和实践,已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断?分层?治疗监测和预后评估? 1PCT简介 1.1PCT主要的生物学效应PCT的生物学效应目前尚无明确的结论,主要的生物学效应有:次级炎症因子的作用?趋化因子的作用?抗炎和保护作用? 1.2PCT的检测方法和稳定性 目前PCT可通过半定量和定量方法检测?半定量方法有胶体金标志检验,定量方法包括放射免疫分析法?免疫荧光法?双抗夹心免疫化学发光法?酶免法等?PCT在血样中非常稳定,采血后在室温下放置24h,PCT质量浓度仅下降12%左右,如果在4℃保存仅下降6%?冰冻?抗凝剂?血清或者血浆?动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其微?如果需要长时间存放后检测,则需要低温或者冰冻保存血样? 1.3PCT的正常值及参考范围 健康人的血浆PCT质量浓度低于0.05ng/ml?老年人?慢性疾病患者?以及不足10%的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05ng/ml,最高可达0.1ng/ml, 但一般不超过0.3ng/ml?脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5ng/ml,严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5~500ng/ml之间?极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000ng/ml? PCT质量浓度的临床意义和处置建议见表1 1.4.导致PCT升高的常见疾病 导致PCT升高的常见疾病见表2? 2.PCT水平监测在急诊常见感染性疾病的临床应用建议 2.1细菌感染 2.1.1 呼吸系统感染引起肺炎的病原微生物种类较多,包括病毒?细菌?真菌和不典型病原体?因此PCT水平在肺炎患者中呈现多样性,主要与病原体的类型?肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关? 细菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒?不典型病原体(军团菌除外) 和结核菌导致的肺炎?但不是所有的细菌性肺炎患者PCT水平都增高,约50%的细菌性肺炎患者PCT<0.5ng>?28%的细菌性肺炎患者PCT<0.1ng>因此PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎?PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关?低水平PCT(<0.1ng l)="">提示可能是肺炎较轻?预后较好,或是病毒性肺炎?非典型病原体导致的肺炎,是不使用或停用抗生素的参考指标?监测PCT的变化趋势可以作为抗生素治疗效果的评估手段,PCT持续升高或者不降是治疗无效的表现?在严重社区获得性肺炎(SCAP)?院内获得性肺炎(HAP)以及呼吸机相关性肺炎(VAP) 中,PCT水平与痰细菌培养阳性率?病情的严重程度呈正相关?初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志? 2.1.2细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎初期症状没有特异性,但是PCT水平可能增高?对于存在相关危险因素(如心脏瓣膜病?瓣膜置换术后?免疫力低下?静脉吸毒等) 并出现非特异性感染症状的患者,如果PCT水平增高,需要考虑细菌性心内膜炎的可能?如果超声心动图(包括经食道超声TEE) 结果正常,应在短期内复查PCT? PCT诊断心内膜炎的最适界值为2~3ng/ml,而排除界值为0.1~0.25ng/ml? 2.1.3急性细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎的PCT通常高于0.5ng/ml?病毒性脑膜炎和局灶性感染PCT一般不升高?如果以PCT>5ng/ml作为诊断界值,诊断细菌性脑膜炎的敏感度为94%,特异性为100%? 如果临床疑及脑膜炎并且PCT水平增高,建议开始抗生素治疗?如果PCT阴性,而其他的证据支持细菌性脑膜炎的诊断,也应开始抗生素治疗?如果连续监测PCT持续阴性,并且其他支持细菌性脑膜炎的证据不足,可考虑停用抗生素? 2.1.4细菌性腹膜炎研究发现细菌性腹膜炎的血浆PCT水平显著增高,局限性腹膜炎(阑尾炎?胆囊炎等)的血浆PCT水平仅中度增高或不增高?肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常,合并感染后血浆和腹水PCT水平都明显增高? 2.2病毒感染 病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高,一般不会超过1~2ng/ml?PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物(如C反应蛋白?白细胞,红细胞沉降率等)?近期的一项研究比较了多种生物标记物对于细菌感染和病毒感染的鉴别能力,包括PCT?IL-1β?IL-6?IL-8?IL-10?IL-12?TNF-α?IFN-γ?sCD14 等,结果发现PCT对于细菌感染的敏感度和特异度最佳,诊断细菌感染的ROC曲线下面积达0.952,此研究中细菌感染的PCT中位数为1.84ng/ml,而病毒感染的PCT中位数为0.05ng/ml?建议对患者检测PCT来协助判断病原体是细菌性抑或病毒感染,从而使初始的经验性抗感染治疗具有一定的针对性? 2.3真菌感染 PCT的质量浓度依真菌感染的类型而异:侵袭性真菌感染时PCT可以增高,局灶性真菌感染PCT很少增高,尤其免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时患者的PCT不升高?因此PCT对真菌感染的诊断价值有限?已经确诊的真菌感染患者,PCT的变化趋势可以作为治疗监测的指标?长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能? |
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