心源性休克诊疗经验分享

心源性休克死亡率高，容易引发猝死或进展为多器官功能衰竭。降低心源性休克死亡率的关键在于早发现、早诊断、早处理。在中华医学会第十七次全国心血管大会暨第九届东方心脏病学会议上，阜外心血管病医院张健教授与我们分享了心源性休克的诊断及治疗经验。

一、常见原因

心源性休克是心衰导致终末器官低灌注的一种状态。导致心源性休克的常见原因包括：

1.无机械并发症的心肌梗死。

2.有机械并发症的心肌梗死（如室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂）。

3.慢性心衰急性失代偿。

4.心脏术后。

5.恶性心律失常。

6.心包填塞。

7.围生期心肌病。

8.主动脉夹层并发急性重度主动脉瓣关闭不全和（或）心肌梗死。

二、症状特点

1.低血压

明显而持续（>30 min）的低血压，收缩压<80~90 mmHg，或平均收缩压≧30 mmHg。

2.组织低灌注

（1）皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹。

（2）尿量显著减少（<20 ml/h），甚至无尿。

（3）精神和意识状态改变，常有烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压<70 mmHg时，可出现精神抑制症状，如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。

3.心指数（CI）严重降低

在无药物或器械支持的情况下，CI<1.8 L/min/㎡；在有药物或器械支持的情况下，CI<2.0～2.2 L/min/㎡。

4.心室充盈压适当或升高

左室舒张末压>18 mmHg，或右室舒张末压>10~15 mmHg。

三、临床演变

1.前休克状态

患者有发展成心源性休克的显著危险。

2.轻度休克

对低剂量正性肌力药物或缩血管药物有反应。

3.严重的休克

对大剂量正性肌力药物、缩血管药物或主动脉内球囊反搏（IABP）有反应。

4.严重恶化的休克

对大剂量正性肌力药物、缩血管药物或IABP没有反应。

明确危险分层有助于选择正确的治疗手段。

四、临床监测指标

1.无创监测

应注意观察患者的症状、尿量、血氧水平等。

2.有创监测

监测中心静脉压、动脉内血压、漂浮导管等。

3.实验室监测

包括血气分析、肝肾功能监测等。

五、治疗

1.病因治疗

（1）ST段抬高型急性心肌梗死患者应通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）进行血运重建。

（2）急性心肌梗死合并室间隔穿孔或乳头肌断裂者应尽快急诊手术治疗。

（3）血流动力学不稳定的快速心律失常的患者，应给予电复律。

（4）急性肺动脉栓塞的患者，应进行急诊静脉溶栓或经肺动脉导管碎栓治疗。

（5）急性心包填塞者应进行心包穿刺引流。

2.药物治疗

（1）缩血管药物

多巴胺可兴奋β1受体，增强心肌收缩力；兴奋α受体，收缩外周血管，升高血压；兴奋多巴胺受体，扩张肾动脉。心源性休克时可予3～5 mg静脉注射，起始剂量0.5～5 μg/kg/min，最大剂量为20 μg/kg/min。当>10 μg/kg/min时，外周阻力增加，扩张肾动脉作用消失。

当多巴胺达到最大剂量20 μg/kg/min仍不能维持血压时，改用肾上腺素，起始剂量为1～2 μg/min，静脉泵入，根据血压情况逐渐增加剂量；或使用去甲肾上腺素，用法同肾上腺素。

（2）扩张血管的正性肌力药物

代表药物有多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦，适用于射血分数（EF）<45%的休克患者，可增加心输出量，改善血流动力学。

多巴酚丁胺可刺激心肌细胞的ɑ受体和β受体，产生变时和变力作用，增加心率和心肌收缩力，而对外周血管阻力的调节作用很小。多巴胺的外周血管作用大于正性肌力作用。

3.机械辅助治疗

（1）IABP

IABP可有效恢复心肌再灌注，降低死亡率。适用于短期辅助，如心脏手术高危患者的预防性应用、心脏移植后辅助、恶性室性心律失常、急性心肌梗死合并心源性休克等。

（2）体外膜肺氧合（ECMO）

ECMO的转流模式主要有静脉-静脉、静脉-动脉两大类。用于短期辅助，可保持血流的正常氧合，降低心肌氧耗，减少心脏做功，改善血流灌注，减少呼吸机使用相关并发症和正性肌力药物用量，为心肺功能的恢复赢得时间。

（3）左心室辅助装置

目前的左心室辅助装置主要有数种，包括Impllea体外循环支持系统、BVS 500、Heart Mate Ⅱ、TandemHeart系统等。

STEMI合并心源性休克时，左心室辅助装置的应用可暂时稳定血流动力学，改善心肌功能，可作为血运重建术紧急有效的“桥梁”。

4.保护重要脏器功能

（1）呼吸衰竭：给予气管插管和人工机械通气。

（2）急性肾功能衰竭：可进行床旁血液透析。

（3）急性肝功能不全：给予保肝治疗。

（4）应激性溃疡：使用质子泵抑制剂。

（5）败血症：应用抗菌素。

5.综合支持治疗

（1）改善心肌能量代谢，促进心肌细胞恢复。

（2）适当的液体入量，进行血容量管理。

（3）每日能量供应。

（4）纠正低蛋白血症。

（5）防止肠道菌群失调。

心源性休克治疗的关键在于维持血流动力学稳定，早期再灌注治疗可显著改善预后，维持内环境稳定是休克好转的基础，此外，还应重视重要器官功能的保护。