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2013年末，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）共同推出了《2013 ACC/AHA治疗血胆固醇降低成人ASCVD风险指南》。指南推出后，全球学界热议不断，对指南不同角度的评析也方兴未艾。我刊在曾在去年12月刊特别推出相关专题。三个月过去，围绕最新指南的讨论仍在继续。本期我们特别邀请到北京大学人民医院陈红教授，请她从他汀药物选择的角度进一步对指南进行解读。 《门诊》：从《2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南》的问世至今，经过近几个月来各国专家成篇累牍的讨论，您觉得对于该指南是否有一些新的认识或更加明确的方向？ 陈红教授：《2013 ACC/AHA以降低成人动脉粥样硬化性心血管风险为目的的血胆固醇治疗指南》发表于去年11月。经过近半年的学习、讨论、争鸣，大家对该指南的理解逐步加深，特别是对其简化治疗决策过程和变革治疗靶目标的理念正被越来越多的人接受和认可。不同人种由于遗传背景、生活习惯、社会环境等的不同，ASCVD的临床表型、发病率，以及治疗反应等可能存在某些差异，但其发病机理、治疗理念具有很强的共性，所以我们在强调中国人的特殊性的同时更不能忽略ASCVD共性的内涵。另外，ACC/AHA制定指南的科学、规范、严谨的程序也是值得我们借鉴的。 《门诊》：目前LDL-C在降脂过程中的作用尚无明确结论的情况下，新指南取消了LDL-C的目标值，这种做法的可行性是否值得商榷？ 陈红教授：《2013 ACC/AHA以降低成人动脉粥样硬化性心血管风险为目的的血胆固醇治疗指南》和以往的类似指南相比，较大的变革主要表现在取消了以LDL-C水平为降低ASCVD风险的他汀治疗的靶目标，这是对传统理念的一个巨大挑战，在学术界引起了较大的震动和广泛的争鸣。指南是相对权威性的专业文件，诊疗领域的指南具有指导和规范行业行为的职能，所以科学性是其必备的特性。ACC/AHA取消了以LDL-C水平为治疗靶目标，首先是因为我们习以为常的LDL-C靶目标（<100mg/dL，或<70mg/dL等）仅仅是假设，至今没有获得临床试验的验证。自从上个世纪90年代循证医学进入临床诊疗领域以来，完成了一些列和降低LDL-C相关的临床试验。尽管人们先后分析了包括ASTEROID、ILLUSTRATE、CAMELOT、REVERSAL、PROVE-IT 、HPS、LIPID、CARE、4S、AFCAPS、WOSCOPS等在内的一些列RCT研究，认为动脉粥样硬化斑块的体积、心血管不良事件的发生率均和LDL-C的血浓度呈正相关关系，并推论LDL-C<100 mg/dL，或<70 mg/dL是二级预防的目标值。但由于上述临床研究基本是固定他汀剂量，目的是验证不同剂量他汀（或降脂强度）对临床预后的影响，所以传统的LDL-C治疗靶目标至今仍仅仅是一个假设。所有的假设都要通过实践验证，虽然临床试验的结果可以借助一定的统计学方法外延，但是这种假设性的外延不能作为科学的结论。其次，心血管事件的风险和LDL-C水平并不总是呈现正相关关系。治疗后LDL-C水平相同或相似其临床预后并不一定相同。PROVE-IT研究和A to Z研究强化治疗组患者的平均LDL-C水平分别为62 mg/dL和66 mg/dL，但结果显示前者治疗明显降低了心血管事件的风险，而后者强化治疗组虽然LDL-C达到66 mg/dL，但缺未能进一步降低心血管事件。 基于上述原因，以及他汀治疗的目的不是降低LDL-C水平，而是降低ASCVD发病风险，延长患者寿命，所以ACC/AHA的专家取消了以LDL-C作为治疗的靶目标，而仅把它作为判断治疗依从性的指标是有其合理性和科学性的。中国目前是照搬ACC/AHA的做法，还是继续原有的习惯，应该根据中国医生的知识深度广度，和目前中国临床医疗的实践环境进一步探讨。 《门诊》：新指南强调积极给予动脉粥样硬化性冠心病患者中高强度的他汀，您是否能谈一下中高强度他汀治疗对哪类患者有更多获益？ 陈红教授：《2013 ACC/AHA以降低成人动脉粥样硬化性心血管风险为目的的血胆固醇治疗指南》建议对以下4类人群可以不考虑基线LDL-C水平，直接启动较大剂量他汀治疗：（1）存在临床ASCVD；（2）原发性LDL-C≥190 mg/dL；（3）无ASCVD，年龄40～5岁，LDL-C 70～189 mg/dL的糖尿病患者；（4）无ASCVD和糖尿病，年龄40～75岁，LDL-C 70～189 mg/dL，10年ASCVD风险≥7.5%。专家们根据降脂治疗领域高质量的随机对照研究的荟萃分析结果认为对上述4类人群进行积极的他汀类药物治疗，可以减少ASCVD发病，改善患者预后，延长生存，利大于弊。该指南中提及的较大剂量的他汀治疗主要指20 mg/日瑞舒伐他汀，或80 mg/日阿托伐他汀。面对这些推荐建议我们既不能盲从，也不能随意否定。阿托伐他汀于1997年上市，经10多年的临床使用积累了大量的临床数据，前些年国内学者专门研究了阿托伐他汀80 mg/日对国人临床预后的影响。瑞舒伐他汀上市于2001年，至今也已获得大量临床应用和RCT数据，所以应进一步分析汇总这些数据，特别是中国人群，或黄种人群的数据，以回答这些剂量强度是否适用于中国人群，是否符合中国的国情。 《门诊》：您认为就中国患者而言，临床用药方面是否可以借鉴新版指南当中人群划分标准以及相关用药思路？ 陈红教授：该指南在提高治疗靶目标的级别的同时，简化了治疗决策流程。指南不再以LDL-C为治疗靶目标，代之以更高级别的硬终点（死亡率、心血管事件发生率等）作为把目标，对上述4类人群无论基础LDL-C水平是多少，都建议立即开始积极的他汀类药物治疗。科学总是由简至繁，然后再回归简洁，该指南体现了科学发展的规律，其思路和方法值得我们借鉴，但中国人应该有自己的危险评估体系，准确发现一级预防群体中的高危人群。 《门诊》：他汀药物服用的依从性牵扯到很多因素，您认为如何能够提升我国患者对于他汀应用的依从性？另外，在药物选择方面有怎样的考虑？ 陈红教授：ASCVD是慢性病，慢性疾病的疗效与依从性有很密切的关系。没有好的依从性，治疗效果难以保证。治疗依从性的好坏和患者、医师以及政策（如付费政策等）等诸多因素相关，所以提高患者治疗依从性的工作应该从不同角度，多层次的开展。至于用药的选择，医师应该了解患者总的健康状况，合并多少种疾病，根据现有循证医学的证据，再综合考虑患者的经济状况，选择价廉、效果好，安全的药物。良好的依从性是他汀类药物治疗获得心血管获益的基本保证。 |
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