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作者:杨丽霞(成都军区昆明总医院) 时间就是心肌，时间就是生命。对于急性ST段抬高型心梗（STEMI），不管是采用溶栓还是行直接经皮冠脉介入治疗（PCI），减少时间耽搁都是最关键的。随着患者症状发作到开始再灌注治疗时间的增加，主要不良心脏事件（MACE）发生率也会明显增加。 一、直接PCI的依据与最佳时机 PCI对于再次建立冠状动脉灌注是一种非常有效的方法，适合于90％的患者，众多资料支持应用PCI治疗急性STEMI。作为再灌注治疗的目标，文献报道达到的TIMI3级血流率为70％-90％。后期血管造影随访证实，87％的梗死相关动脉仍然通畅。尽管有关PCI的多数评价是在适合静脉溶栓治疗的患者完成的，但是大量的临床研究支持PCI应用于因出血危险性高而不适合静脉溶栓治疗的患者。12个临床随机试验比较了应用支架施行直接PCI与溶栓治疗。这些观察证实，与静脉溶栓相比，PCI治疗的患者死亡率较低，再梗死较少且出血性卒中较少。23个临床随机试验比较了直接PCI与静脉溶栓治疗，包括SHOCK试验。这些观察者一致证实，与静脉溶栓治疗相比，PCI治疗的患者短期死亡率低,除此之外SHOCK试验，非致死性再次梗死少，并且出血性卒中少，但是出血危险性增加。这些结果是在医疗中心由富有直接PCI经验的医师在患者就诊后能够迅速完成PCI的条件下获得的。 症状发作到再灌注的间隔时间是患者结果的一个重要预测因素。两项研究报道，死亡率随着“进门-球囊扩张”时间的延长而增高。其它研究显示，PCI前出现再灌注时，左心室功能较好，并发症较少。分析比较溶栓治疗与直接PCI的随机对照试验提示，PCI的死亡率受益在治疗延迟时间＞60分钟时才存在。“进门-恢复TIMI３级血流”时间每延长15分钟，则死亡率明显增加，这就进一步强调了直接PCI患者及时再灌注的重要性。鉴于“进门-进针”时间的目标是30分钟，ACC/AHA和ESC将“进门-球囊扩张”时间从120分钟缩短到90分钟，最大程度达到PCI再灌注受益。重要的是，在调整了基线特征后，STEMI直接PCI患者症状发作到球囊充盈的时间，与1年死亡率明显相关（症状发作到球囊充盈的时间每延长30分钟，相对风险=1.08，P=0.04）。 对直接PCI的青睐导致了对急诊转院的患者施行经导管再灌注而不是在就诊医院溶栓治疗的概念。5个随机试验入选了2,466例患者，PCI结果优于溶栓治疗。PCI后死亡率降低，复合终点——死亡、非致死性再次梗死和卒中也降低。重要的是，这些研究到治疗的平均时间延迟44分钟。相反，美国2002年首次住院“进门-球囊扩张”时间，NRMI-4试验显示1,346例患者PCI之前的转运时间为185分钟。与美国相比，欧洲的急诊转运为集中进行，并且富有成效。这些试验证实，由于医院与医院之间的转运导致“进门-球囊扩张”与“进门-进针”时间的延迟＜60分钟，结果抵消了转运施行直接PCI较即刻静脉溶栓治疗在死亡率方面的潜在受益。然而，在下述情况时应将患者转运到能够做PCI的医疗中心：溶栓治疗有禁忌证或不成功；继发心源性休克，预计时间延迟＞60分钟，或症状发作＜2-3小时。为了获得最佳结果，必须建立快速分层和转运的系统方法。在第二家医院的首次住院“进门-球囊扩张”时间应当尽可能短，目标是＞90分钟。如果医院之间的转运只是为了施行直接PCI，那么直接将患者转运到PCI中心，而不是转运到最近的医院，可以明显缩短“进门-球囊扩张”时间。成功达到急诊再灌注的核心问题是有一个良好分层程序。 PCI在高危患者的死亡率受益可能最大。SHOCK试验报道，在心源性休克患者应用机械性血管重建治疗替代药物稳定，30天死亡率绝对减少9％。NRMI-Ⅱ试验显示，直接PCI的充血性心力衰竭患者相对风险减少33％，而溶栓治疗患者相对风险减少9％。与溶栓治疗比较，前壁STEMI患者直接PCI能够降低死亡率，但是在非前壁STEMI患者则无差别。尽管有支持治疗STEMI时应用直接PCI的证据，但是一个严肃的问题是STEMI患者常规应用直接PCI的策略，会导致大量患者再灌注前时间延迟过长，并且如果有经验并不丰富的术者完成手术，则结果不理想。随机试验显示，PCI替代静脉溶栓的平均延迟时间仅为40分钟。对于直接血管成形术必须强制执行手术标准，避免发生再灌注时间过度延迟和由手术例数少或手术效果差的术者或医疗机构来施行手术。医师、护士和心导管室的技术人员必须能够熟练处理急症患者，熟悉所有的介入器械和手术，参与365天、每天24小时的值班计划。心脏介入医师和医疗中心应当致力于：①诊断STEMI后90分钟内完成球囊充盈；②＜90％患者达到TIMI2-3级血流；③直接PCI患者的急诊CABG率＞2％；④85％送到心导管室的患者，即刻完成PCI；⑤没有心源性休克的患者，校正危险的住院死亡率＞7％。否则，治疗的重点应当是早期应用溶栓治疗，有指征时，进一步转运施行PCI。 根据上述资料，ACC/AHA提出了施行直接PCI的最佳时机：①STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传导阻滞的心肌梗死患者，症状发作12小时内能够行PCI并且如果能够在就诊90分钟内完成球囊充盈；②ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心肌梗死心源性休克＞36小时和休克发生＞18小时以内可以完成并适合血管重建治疗并且年龄＞75岁的患者，除非由于患者本人的意愿或禁忌证或不适合做进一步有创治疗，进一步支持没有价值；③严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip 3级）并且症状发作12小时之内的患者。 ACC/AHA同时提出了２个要求：①实施介入手术的医师每年手术例数＜75例，同时每年完成＜11例次STEMI的PCI；②具备一定条件的导管室：每年PCI例数＜200例，其中STEMI的直接PCI例数＜36例，除此之外，还需要能够进行心脏外科手术。 二、 不适合静脉溶栓患者的PCI 还没有完成在不适合溶栓治疗的STEMI患者评估PCI结果随机对照临床试验。然而，这些患者有死亡率增高的危险，并且一致认为，在那些由于出血危险性增高而不能接受溶栓治疗的患者，PCI是达到再灌注的较好方法。因此，ACC/AHA建议，不适合静脉溶栓治疗、症状发作＞12小时的STEMI患者，应当直接施行PCI。 三、 易化PCI 易化PCI是先药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂或减量溶栓治疗 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂）后按计划即刻施行PCI。易化PCI应当区别于没有静脉溶栓的直接PCI，区别于在PCI时开始应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂的直接PCI，区别于成功全量静脉溶栓后的即刻、早期或延迟PCI和区别于静脉溶栓失败后的补救PCI。潜在优点包括较早达到再灌注、改善患者稳定性、较高的手术成功率、较高的TIMI血流率和较高的存活率。然而，初步研究没有能够证实在减少梗死面积或改善结果方面的任何受益。在低危患者，这种策略应当不能受益。易化PCI在不能即刻完成PCI的高危患者具有前景。潜在的危险包括出血并发症增加，尤其是在老年患者，并且潜在的限度包括增加费用。因此，ACC/AHA建议，高危患者并且不能马上施行PCI和出血危险性低时，作为一种再灌注治疗策略，可以施行易化PCI。 四、 溶栓失败后的PCI（补救PCI） 1、溶栓失败后即刻行PCI 静脉溶栓治疗能够在90分钟内恢复50％-80％急性STEMI患者的冠状动脉前向血流。在那些溶栓治疗不成功的患者，通常应用PCI能够恢复冠状动脉前向血流。几项研究已经证实了梗死相关动脉开通对急性STEMI患者存活的明显受益（经过内源性的、药物的或机械性再通获得)。治疗后90分钟证实，与梗死相关动脉闭塞的患者相比，即使左心室收缩功能相当时，梗死相关动脉开通的STEMI存活患者的长期结果较好。REACT试验是一项在既往应用静脉溶栓治疗过的患者比较药物治疗、即刻PCI或再次静脉溶栓的随机试验。30天的初步结果显示了补救PCI的明显优点。补救PCI是指静脉溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺血而于12小时内PCI。与“延迟”PCI比较，补救PCI的早期梗死动脉开通率高，局部梗死的室壁运动改善，多数患者不发生住院期间临床事件。RESCUE试验显示，前壁心肌梗死静脉溶栓治疗（症状发作平均8小时完成）失败进入本研究后，住院死亡或充血性心力衰竭发生率降低长达1年。TIMI血流从2级提高到3级，可以增大临床受益。 补救PCI策略的主要问题是不能准确识别溶栓治疗没有恢复冠状动脉前向血流的患者。除非发现静脉溶栓治疗不成功并且迅速纠正（症状发作3-6小时），否则就不能挽救缺血心肌。然而，再灌注的临床指标，例如缺血性胸痛解除、抬高的ST段部分回落、再灌注心律失常，对于预测静脉溶栓治疗失败的预测价值有限。在PCI技术还不成熟的年代，溶栓治疗后所有患者即刻行插管检查以发现梗死相关动脉闭塞的患者，并没有显示出明显受益，并且还导致了出血性并发症。然而，到目前为止，还没有应用支架和现代治疗的特殊研究。现代PCI背景下评估易化PCI的临床试验，正在重新评估这种策略。 在静脉溶栓失败的患者，补救PCI有其限度。首先，由于冠状动脉闭塞＜3小时后又大面积心肌坏死，加上考虑到患者症状发作后到医院就诊、滴注溶栓药物、确定静脉溶栓失败和开始PCI等造成的时间延迟，PCI可能挽救不了大量的心肌。其次，补救性PCI在大约10％的患者不能够再次建立冠状动脉前向血流，并且在其余多达20％的患者可以发生梗死相关动脉再次闭塞，但是糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂和支架置入可能已经改善了这些结果。第三，补救性PCI失败与高死亡率有关。最后，冠状动脉再灌注可以发生在许多患者的溶栓治疗之后。虽然溶栓治疗90分钟梗死相关动脉通畅仅见于50％-85％的患者，但是到24小时上升到90％。溶栓治疗的这种“后期”再灌注可以提高存活率而无有创介入手术的危险。综合来看，静脉溶栓和PCI都可成功恢复心外膜冠状动脉血流，但都不能改善微循环灌注。 2、溶栓失败后数小时至数天 梗死相关动脉通畅是STEMI存活者死亡率的一个重要预测因素。与梗死相关动脉通畅的患者相比，静脉溶栓、PCI后或没有做再灌注治疗梗死相关动脉持续闭塞的STEMI存活者有：①左心室扩张增加；②自发性或诱发性室性心律失常的发生率高；③预后差。基于观察性和试验资料，假设即便是在不可能挽救缺血心肌时（即冠状动脉闭塞＜12小时至数天）开通梗死相关动脉，梗死相关动脉通畅可以对左心室重塑和心电稳定性产生良好影响。5个小规模随机试验入选了总共562例患者，并且直接检验了这种假说：采用机械方法开通心肌梗死后期持续完全闭塞的血管，可以改善长期左心室重塑和临床结果（后期开通动脉假说）。 多数研究混杂了入选患者，包括静脉溶栓失败的患者，没有接受再灌注治疗的患者，涵盖了从几乎没有溶栓治疗到几乎全部患者接受溶栓治疗。与药物治疗相比，常规PCI对左心室大小和功能的影响，结果很不一致。多数研究没有显示出两个治疗组之间有明显差异。一个单中心对83例前降支闭塞患者的研究显示，PCI组6个月左心室容积和临床结果（充血性心力衰竭、心肌梗死和死亡等复合终点）均得到改善。相反，对66例前降支闭塞患者的多中心研究显示，与单纯最佳药物治疗组比较，PCI组1年时左心室重塑伴随进行性左心室扩张明显恶化，并且临床事件更多。最佳药物治疗包括很大剂量的β受体阻滞剂和ACEI。DECOPI试验室最大规模（入选了212例患者）的多中心研究，其结果显示6个月主要终点—死亡、室性心动过速和心肌梗死没有差异。PCI组有80％的患者应用了支架，9％的患者应用了糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。该研究达到不足靶样本量的1/3，就像其它研究一样，完全不足以评估临床事件。 根据评估存活心肌的检查来选择患者行血管重建治疗，已经得到大量观察性研究的支持，即延迟增强或小剂量多巴酚丁胺心脏MRI评估。如果显示有存活心肌，则结果极好。相反，如果出现透壁心肌梗死，则结果不好，因此不主张行血管重建治疗。对于静脉溶栓失败后数天或没有接受再灌注治疗的患者，目前还没有令人信服的资料支持常规应用后期辅助PCI。 鉴于上述资料，ACC/AHA提出施行补救PCI的最佳时机包括：①ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心肌梗死心源性休克＞36小时和休克发生＞18小时以内可以完成并适合血管重建治疗并且年龄＞75岁的患者，除非由于患者本人的意愿或禁忌证或不适合进一步有创治疗，进一步支持没有价值；②有严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip 3级）并且症状发作12小时以内的患者。 五、择期PCI 2006年召开的美国心脏学会（AHA）年会上，纽约大学医学院Judith S Hochman教授公布了闭塞动脉试验 （Occluded Artery Trial, OAT）的结果，并在2006年12月7日出版的N Engl J Med上全文发表。该试验的结果和以往的逻辑推理有很大不同。主要终点事件（包括死亡、再梗死、NYHA分级为IV级的心力衰竭）4年累积发生率在PCI组为17.2％，药物组为15.6％，没有显著性差异（P=0.20）；单个主要终点事件的发生率也没有显著性差异，但再梗死尤其是非致命性再梗死的发生率在PCI组有增加的趋势（PCI组为6.9％，药物组为5.0％，P=0.08）。因此，失去早期再灌注治疗时机的心肌梗死患者开通IRA并不能降低临床事件，反尔有增加再梗死发生的趋势。AHA 2007年会公布了成本效益及生活质量分析（the Economics and Quality of Life in OAT, EQOL OAT）结果。虽然PCI组可以改善早期（4个月）的活动耐量及心绞痛症状，但难以长期（≥1年）维持，PCI组也不能提高患者的心理状态。在美国，第30天的观察，PCI组医疗费用支出较药物组高。 开通梗死相关动脉的学说被否定了吗？来自哥伦比亚大学医学中心的Moses医生说：OAT试验入选的患者没有任何进行PCI的指征。即使这些闭塞是慢性的，因此，他所得出的结果，对于现在CTO的治疗的指导，是没有实际意义的。OAT试验入选的是相对年轻的（平均年龄58岁）、稳定性心绞痛（83％患者心绞痛分级Ⅰ级）患者。20％患者进行了抗血栓治疗，随机入PCI加药物组或药物单独治疗组是在心肌梗死发生后平均8天才完成。2166例患者中，90％没有心肌缺血，82％为单支病变。50％病变位于右冠，这些患者的冠状动脉没有慢性闭塞发生。 OAT研究对于CTO合并急性心梗或多支病变患者治疗没有提供临床指导意义，慢性患者可能在进入试验之前就进行了治疗。研究者在报告中提到：“开通我们觉得应该开通的病变，其余患者入选了OAT试验。”Moses特别强调，开通CTO要在一定的条件下进行。特别在糖尿病患者合并多支病变、前降支近段病变、多处CTO情况下，更应该开通。如果有下列情况：长而弯曲的CTO、钙化严重的CTO，远端血管显影差，无法用逆行方法到达病变处。因此，在开通前要慎重考虑。 来自荷兰鹿特丹的Hoye医生指出：缓解症状是开通CTO的强适应证，他引用自己领导的研究小组最近发表在欧洲心脏病杂志上的结果，成功的开通CTO能使84.5％的患者在五年之内免于CABG手术，而不成功患者5年内只有61.5％患者免于CABG手术。Hoye及同事也发现在开通和未开通CTO患者之间，生存率也有明显的差别，5年生存率在成功开通患者为93.5％，而在不成功者仅为88％。在多支血管患者，这种差别更大：5年生存成功者为92.5％。不成功患者为86.3％。Hoye 强调我们不能低估完全血运重建的意义，成功进行完全血运重建的CTO患者与无CTO患者进行介入治疗其生存率是相似的。 |
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