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AHA/ACC近期发布了美国心脏学会（AHA）与美国心肺血液研究所（NHLBI）联合制定的《2013 ACC/AHA治疗血胆固醇降低成人ASCVD风险指南》（以下简称新指南）于近期公布，指南英文全文在线发表于11月12日的《循环》（<i>Circulation</i>）杂志和《美国心脏病学学会杂志》（<i>JACC</i>）。新指南的最大变化为取消低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-C）的推荐目标，即对合并有心血管疾病的患者不再推荐LDL-C低于100 mg/dL、70 mg/dL的达标值和理想值。 本期《门诊》杂志特别选译了指南的重点部分，并采访了多位专家，请他们就新指南的争议进行解读。 2.2 四类主要他汀获益人群[1] 专家找到了广泛的证据支持在许多更高风险一级预防和所有二级预防，且无NYHA Ⅱ-Ⅳ级心衰和未接受血透的患者中使用他汀预防ASCVD。在审核的随机对照研究中，起始中等强度治疗（降低LDL-C大约30％～50％），或高强度他汀治疗（降低LDL-C大于等于50％）是减少ASCVD事件的关键因素。在基线LDL-C≥70 mg/dL的人群中他汀治疗可降低ASCVD事件。在一级和二级预防中ASCVD风险降低结果一致，在不同患者亚组中也表现一致。ASCVD事件的绝对降低与基线绝对ASCVD风险成正比。因此，推荐在ASCVD风险增加的患者中使用他汀治疗，该治疗很可能导致ASCVD风险降低，但同时也有可能发生不良反应。 基于大量并且一致的证据，专家们确认了4组主要的他汀获益人群，在这部分人群中ASCVD风险降低来的比治疗导致的不良事件更加重要。这4组人群包括：1. 临床上诊断为ASCVD的患者；2. LDL-C≥190 mg/dL的患者；3.LDL-C水平在70～189 mg/dL，无临床ASCVD的40～75岁的糖尿病患者；4. 无临床ASCVD或糖尿病，但LDL-C水平在70～189 mg/dL且经评估10年内ASCVD发病风险大于等于7.5％。 临床动脉粥样硬化性心血管疾病被定义为他汀二级预防随机对照研究中的入选标准（急性冠脉综合征，MI病史，稳定或不稳定性心绞痛，冠脉或其他动脉血运重建，卒中，TIA，或者动脉粥样硬化性外周血管疾病）。在无临床动脉粥样硬化性心血管疾病，LDL-C在70～189 mg/dL范围内的患者中的一级预防中，应该使用10年ASCVD风险（非致命MI,CHD死亡，致命及非致命卒中）来指导如何起始他汀治疗。10年ASCVD风险应该使用混合队列公式（Pooles Cohort Equations）来进行估算。在糖尿病患者（1型和2型）的一级ASCVD预防中，也应该使用10年ASCVD风险来指导他汀治疗剂量。有临床动脉粥样硬化性心血管疾病或者LDL≥190 mg/dL的患者已确定为他汀获益人群，无需对10年ASCVD风险作评估。
3.1.1 重要问题1：将LDL-C和Non-HDL-C作为ASCVD二级预防治疗目标的证据是什么？ 专家组回顾了19随机对照研究。虽然根据观察性研究以及随机对照研究的观察性结果的推断出可将LDL-C和非HDL-C作为治疗目标，但没有采用特定治疗方案或滴定剂量证实在ASCVD成人中应采用哪种特定LDL-C作为治疗目标的数据。大多数研究证实降胆固醇在ASCVD患者中改善临床终点的有效性，研究中都采用固定剂量他汀治疗来降低LDL-C水平。4S研究中，37％患者中辛伐他汀的剂量由20 mg/d升至40 mg/d，总胆固醇水平<200 mg/d。目前尚无任何随机对照研究评估以LDL-C<100 mg/dL或<70 mg/dL为治疗目标的滴定剂量，也没有对LDL-C治疗目标进行比较。没有他汀临床研究报告治疗中非HDL-C水平。 3.1.2 重要问题2：LDL-和Non-HDL-C作为ASCVD的一级预防治疗目标的证据？ 专家组回顾了6项随机对照研究。4项研究证实了在ASCVD患者中使用固定剂量他汀降低LDL-C水平时，胆固醇降低可有效改善临床终点。在AFCAPS-TEXCAPS研究中，50％受试者的洛伐他汀剂量由20 mg/d升高至40 mg/d以达到LDL-C<110 mg/dL。在MEGA研究中，普伐他汀由10 mg剂量递增至20 mg以达到总胆固醇<220 mg/dL。专家组没有找到任何一个随机对照研究评估了在治疗组中所有受试者以LDL-C<100 mg/dL或<70 mg/dL为治疗目标进行剂量滴定。也没有任何临床研究将2个LDL-C治疗目标进行比较。也没有研究报告了治疗过程中Non-HDL-C水平。 3.1.3 重要问题3：在一级预防和二级预防中，一般亚组和特定亚组中的调脂药物，对于脂质水平调节的效果以及安全性如何？ 受试人群包括了未诊断为CHD或CVD的一级预防成人患者。预防药物治疗包括单药治疗或者联合用药，用于调胆固醇的药物包括他汀，贝特类，烟酸（包括速释，缓释剂型），胆酸排出剂，依泽替米贝，Omega-3脂肪酸。没有关于植物甾醇，甾醇酯，甾烷醇, 甾烷酯的ASCVD临床研究。仅有一项以使用血脂康的ASCVD试验，但该研究数据在审核证据期间未能获得，所以没有做出有关该药物使用的推荐。该建议融合了CQ1，CQ2和CQ3中的问题及临床研究证据，以指导ASCVD一级和二级预防的使用降胆固醇药物。 参考文献 [1] Stone NJ, Robinson J etc. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association T ask Force on Practice Guidelines. 2013. J Am Coll Cardiol. Nov 7. doi:pii: S0735-1097(13)06028-2.10.1016/j.jacc.2013.11.002. |
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