NEJM：无创正压通气的临床应用

无创正压通气（Noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）的研究始于 20 世纪 30 年代，目前常用于急慢性呼吸衰竭的治疗。所有实施 NPPV 的医疗保健人员，必须熟悉相关患者的选择标准、现有设备的性能以及恰当的参数设置等。

何谓无创正压通气

无创正压通气通常指双水平气道正压通气（BPAP）。在 BPAP 期间，呼吸机在呼气气道正压（EPAP）与吸气气道正压（IPAP）之间循环运转，并通过其间的压差，为患者增加潮气量，进而增加其通气量的外部支持。潮气量与吸气和呼气时的气道压力差及其他因素密切相关，包括吸气时间、患者的吸气努力、气道和肺部的力学特性等。

另一个提供正压通气的常用方法是持续气道正压通气（CPAP）。在 CPAP 期间，呼吸机在整个呼吸周期内提供恒定的气道压力。但有些呼吸机在呼气时会自动降低气道压力，以增加患者的舒适度。

适应证

对于呼吸窘迫患者，可考虑 BPAP 治疗。此类患者的临床表现包括呼吸困难、呼吸急促、动用辅助呼吸肌等。动脉血气检测可能显示为酸血症（动脉血 pH 值 < 7.35），高碳酸血症（PaCO₂ > 45 mm Hg），低氧血症（PaO/FiO₂ < 200）等。

目前尚无足够证据推荐 BPAP 用于严重恶化的哮喘、肺炎、急性呼吸窘迫综合征、术后呼吸衰竭、不需插管的呼吸衰竭患者、终末期疾病患者呼吸困难缓解等方面治疗。

禁忌证

BPAP 与 CPAP 唯一绝对禁忌证是心跳骤停和呼吸停止。相对禁忌证包括：经过调整仍无法适应佩戴面罩引起的不适；因为精神状态损害（除非该损害是由于高碳酸血症引起），而存在高误吸风险；口、鼻内存在大量分泌物；反复呕吐；新近上呼吸道或消化道手术等。

通气设备

1. 接合界面

患者与呼吸器之间的接合界面可为患者提供无创的气道接合，其也是 BPAP 和 CPAP 的定义性特征。多数情况下，这个界面是一个面罩。

面罩类型较多，但在急诊治疗时，口鼻面罩（图 1）最为常用。

图 1. 口鼻面罩

口鼻面罩有一个硅胶垫，可在患者的口鼻周围形成密封的状态。但在应用时，如果其与皮肤接触太紧密，可能造成患者不适、或鼻梁部皮肤受损。

图 2. 全脸面罩

图 3. 鼻面罩

图 4. 鼻枕

其他选择包括全面罩（图 2）、鼻面罩（图 3）、和鼻枕（图 4）等。全面罩罩在患者的整个脸部（包括眼睛），不会损伤鼻部皮肤，但可能使一些患者产生幽闭恐惧症。鼻面罩和鼻枕较少引起幽闭恐惧症，但其使用者必须保持闭嘴状态，以防止通气泄漏。

2. 呼吸机

无创呼吸机，通常有多种通气设置、报警设置、和通气模式（BPAP 或 CPAP）。大多数呼吸机会以数字和图形两种方式，显示与患者呼吸相关的实时信息，其中包括呼吸周期的时相、呼吸频率、潮气量、每分钟通气量、吸气峰压和气体泄漏量等。

可用的参数设置取决于所使用的通气模式。在 CPAP 模式时，其基本设置包括 CPAP 本身与 FiO₂（吸入氧气分数）。在 BPAP 模式时，基本设置则包括 IPAP、EPAP、和 FIO2（图 5）。

图 5. 一个标准无创呼吸机在 BPAP 模式下的实时数据显示

呼吸机可以以图形方式显示随时间推移的气道压力（P）、通气流量（Y）、和潮气量（V）。在 BPAP 模式下，这些波形的决定因素包括：IPAP、EPAP、呼吸频率、吸气时间等。

BPAP 大多是以同步与定时方式（或称 S/T 模式）提供通气支持。如果患者的呼吸频率低于预先设定的频率，呼吸机就会提供强制呼吸。且强制呼吸吸气部分的持续时间，等于呼吸机预先设定的吸气时间。

BPAP 时，最常用的通气设置是同步与定时组合（spontaneous - and - timed)，或称 S/T 模式。其中还包括对最低呼吸频率和吸气时间（I - time）的设置。如果患者的呼吸频率低于设定的最低呼吸频率，呼吸机会定期触发额外呼吸，并在 I - time 内提供 IPAP 支持。

如果患者的呼吸频率高于设定的最低呼吸频率，就由患者触发呼吸；而呼吸机在检测到患者的自主吸气时，提供 IPAP 支持，对患者自主呼吸产生应答，或者经过预设的时间间歇之后，呼吸机会在其 EPAP 和 IPAP 之间循环运转。

操作程序

当患者出现呼吸窘迫时，应为其提供初步的医疗支持，并寻求受过培训的呼吸治疗师的帮助。

1. 准备呼吸机

首先应选择通气模式。因 COPD 所致的高碳酸血症呼吸衰竭患者，应选用 BPAP 模式。无休克或缺血表现的心源性肺水肿患者，选用 CPAP 或 BPAP 模式均可。如果这些患者同时有高碳酸血症，则选用 BPAP 更为合适。

2. 输入初始设置

从低压力开始，根据需要逐步向上调整压力。如果使用 BPAP 模式，应将其初始吸气和呼气压力分别设置为 10 厘米和 5 厘米水柱。然后接受上述设置，以激活该通气模式。

3. 为患者安放面罩

确保系带足够紧，使之固定面罩，但不会引起患者不适。在系带和患者的头部之间应能轻松地插入两根手指。面罩应舒适安放在患者的口鼻周围，不要超出其下巴。如果患者感觉不适，或发现较大的通气泄漏，应重新放置、或改用不同大小或类型面罩。

4. 报警设置与处理

根据患者的临床情况和呼吸机设置，调整其报警设置。当报警发生时，应对患者进行仔细的评估。

5. 患者监测与呼吸机调控

应密切监测患者的症状和体征，根据需要处理其与通气相关的任何并发症（表 1）。应调整 FiO₂ 以取得期望的氧饱和度。通气 30 分钟后，需检测患者的动脉血气，以决定是否需要进一步调整其呼吸机的任何设置。

表 1. 无创通气相关的并发症及其应对建议

并发症	应对措施
空气泄漏	确保面罩大小合适、且安放正确。 使用不同大小或类型的面罩。 收紧系带。 如果可能的话，降低气道压力。
皮肤刺激或磨损	放松系带。 使用不同大小或类型的面罩。 在受累区域应用人工皮肤或敷料。
幽闭恐惧症	让患者看电视、与其聊天、让患者家属与其交谈，以转移其注意力。 使用不太突兀的面罩（如鼻枕）。 考虑对患者进行轻度诱导镇静。
鼻塞、鼻窦疼痛、或耳痛	如果没有禁忌证，可使用局部减充血剂或抗组胺药。湿化吸入空气。 如果可能的话，降低气道压力。
黏膜干燥	湿化吸入空气。 如果患者正在使用鼻罩，可应用下颏带（chin strap）减少通过其口腔的气流。
粘液堵塞	湿化吸入空气。 如果可能的话，让患者暂停机械通气，并为其进行有助于清理呼吸道的手法操作，如扣击胸部等。 如果可能的话，降低气道压力。
肺气压伤或气胸	停止机械通气或尽量减少机械通气，降低气道压力。 如果适合的话，插入胸腔引流管。

处理方法

如果患者存在持续性高碳酸血症，应通过改变呼吸机潮气量、或呼吸频率的方法，增加其每分钟通气量。需要记住的是，潮气量会随着 IPAP 和 EPAP 之差的增加而增大。但增加呼吸机的最低呼吸频率，只有在该频率低于患者的自主呼吸频率时，才会对通气量产生影响。

如果存在持续性低氧血症，应增加患者的吸入氧分数或 EPAP。并应注意：如果 EPAP 增加，其 IPAP 也应成比例增加，以保证提供呼吸支持的压差不会改变。

调整呼吸机或面罩后，如果患者仍存在持续性呼吸窘迫；或出现了 BPAP 的禁忌症，如呕吐等，应立即进行气管插管。相反，如果使用 BPAP 后，患者呼吸衰竭逆转，就可逐渐降低通气支持水平，直至患者尝试重新自主呼吸。

编辑：王妍；题图：Shuttertock.com