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Recommended by multiple French intensive care societies 急性肾功能衰竭启动连续肾脏替代治疗（RRT）的指征 1.1 在一些威胁生命的情况时，不可延迟启动RRT（高钾血症，代谢性酸中毒，肿瘤溶解综合征，顽固性肺水肿）。专家意见，强烈同意 1.2 对于非威胁生命的情况，目前还没有足够的数据用于定义启动的时机。专家意见，强烈同意 1.3 对于儿童患者，水钠潴留超过10%有可能，超过20%则极有可能需要考虑进行RRT。专家意见，一般同意 1.4 早期启动RRT意味着在KDIGO 第2阶段或者在急性肾功能衰竭24h内启动。专家意见，一般同意 1.5 晚期启动RRT意味着急性肾功能衰竭发生48h后，处于KDIGO第3阶段或者因为急性肾功能衰竭出现威胁生命的状况。专家意见，一般同意 技术 2.1路径 2.1.1 锁骨下路径应该避免。专家意见，强烈同意 2.1.2 股静脉以及右侧颈内静脉在感染方面是没有区别的。强烈同意 2.1.3 对于BMI大于28的患者，尽量使用颈内静脉，以减少导管相关感染的风险。强烈同意 2.1.4 股静脉以及右侧颈内静脉在管路功能障碍方面是没有区别的。一般同意 2.1.5 左侧颈内静脉应尽可能作为第三选择。强烈同意 2.1.6 对于儿童，体重在20kg以下，尽量使用右侧颈内静脉。一般同意 2.1.7 导管直径的大小应结合儿童的形态以及体重决定。专家意见，强烈同意 i. 3–6 kg → 6.5–7 F ii. 6–10 kg → 8 F iii. 10–20 kg → 8–10 F iv. 20–30 kg → 10 F v. >30 kg → 11–13 F 2.1.8 对于股静脉路径，应选择直径>12F，长度>24cm的导管。专家意见，强烈同意 2.1.9 在颈内静脉置管过程中，应该使用超声引导。强烈同意 2.1.10 在股静脉置管过程中，可能也可以使用超声引导。一般同意 2.1.11 当RRT不再需要时，立即摘除RRT导管。专家意见，强烈同意 2.1.12 如果没有相关的专业知识，存在动静脉瘘时，不要使用RRT。专家意见，强烈同意 2.2滤过膜 2.2.1 对于急性肾功能衰竭的患者，不应该使用未变性的纤维素膜。强烈同意 2.2.2 对流透析技术（血液滤过）应该使用高液体渗透性的滤过膜。专家意见，强烈同意 2.2.3 当间断性透析时，如果没有超纯透析技术，则不要使用高液体渗透性的滤过膜。专家意见，强烈同意 2.2.4 对于脓毒症休克使用高孔隙率或者高吸附能力的透析膜似乎是没有作用的。专家意见，强烈同意 2.2.5 无需使用肝素衣或者肝素结合的透析膜用于局部抗凝，减少全身抗凝。强烈同意 2.3 抗凝 2.3.1 对于存在出血风险或者存在凝血功能障碍的患者： 2.3.1.1 间断性RRT，避免系统性抗凝。一般同意 2.3.1.2 连续性RRT，倾向使用枸橼酸局部抗凝，除非有禁忌症。强烈同意 2.3.1.3 连续性RRT，如果存在对枸橼酸的禁忌症，倾向不抗凝。专家意见，强烈同意 2.3.1.4儿童，连续性RRT可以不抗凝，也可以使用枸橼酸局部抗凝，抗凝的选择取决于团队的经验。强烈同意 2.3.2对于出血风险低，不需要系统抗凝的患者： 2.3.2.1 对于间断性RRT，倾向使用肝素或者低分子肝素，而不是系统抗凝。专家意见，强烈同意 2.3.2.2连续性RRT，成人连续性RRT，倾向使用局部枸橼酸抗凝，除非存在禁忌症，以延长管路周期。一般同意 2.3.2.3 连续性RRT，如果存在枸橼酸禁忌症，倾向使用普通肝素。专家意见，强烈同意 2.3.2.4儿童，连续性RRT使用枸橼酸或者普通肝素抗凝，抗凝的选择取决于团队的经验。强烈同意 2.3.3 需要系统抗凝的患者 2.3.3.1 倾向使用肝素进行系统抗凝。专家意见，强烈同意 2.3.3.2 对于怀疑或者已经证实存在肝素诱导的血小板减少症患者，使用枸橼酸局部抗凝。专家意见，强烈同意 2.4 反渗透水 2.4.1应制定质量监管项目，保证反渗透水满足监管标准。专家意见，强烈同意 实践 3.1 方法的选择 3.1.1连续性和间断性均可以使用，取决于当地的资源以及团队的经验。强烈同意 3.1.2扩散和对流均可以使用，取决于当地的资源以及团队的经验。强烈同意 3.1.3低于存在颅脑损伤以及颅内高压风险的患者，使用连续性或者持续低效透析。专家意见，强烈同意 3.2腹膜透析 3.2.1在儿童以及新生儿，腹膜透析可能被用到，尤其是心脏术后，用于消耗水钠，因为腹膜透析容易操作。一般同意 3.2.2在儿童以及新生儿，如果没有紧急透析的指征，在发生急性肾功能衰竭时，可以使用腹膜透析。一般同意 3.2.3 在成人，腹膜透析不作为首选。强烈同意 3.3 透析剂量 3.3.1 间断RRT最小的透析剂量是：1.每周至少3个阶段，每个阶段至少4h，血流速度至少200ml/min，透析速度至少500ml/min或者2.每周保持Kt/V指数至少3.9或者3. 保持透析前尿素浓度20-25mmol/l。强烈同意 3.3.2 连续性RRT，最小的透析剂量应该是20-25ml/kg/H的滤出液。强烈同意 3.3.3 透析剂量应该根据患者的代谢水平，电解质平衡，酸碱平衡进行调整。必须预防低钾与低磷的出现。RRT清除药物的剂量应根据使用的药物剂量进行调整。专家意见，强烈同意 3.3.4 间断性RRT，使用的时长以及频率应该增加，如果存在分解代谢过快/严重的代谢紊乱/需要水钠清除。专家意见，强烈同意 3.3.5 连续性RRT，单独的脓毒症时，不应增加透析剂量。强烈同意 3.4 调整 3.4.1 冲洗RRT管路使，没必要使用肝素。专家意见，一般同意 3.4.2 RRT患者不应减少营养的摄入。专家意见，强烈同意 3.4.3 血液滤过后置换，血流速度应在保障滤过分数小于25%的前提下调整。专家意见，强烈同意 3.4.4 间断性血液透析<6h的，血流速应在200-300ml/min，大部分患者的透析液流量大于等于500ml/min。专家意见，强烈同意 3.4.5 儿童患者，间断透析<6h的，血流速应以3ml/min开始逐渐增加到5ml/min在接下来的使用阶段，透析液流量应至少在300ml/min，最大可达到血流速的两倍。专家意见，强烈同意 3.4.6 持续低效透析，应该使用低血流速以及低透析流量。专家意见，强烈同意 3.4.7 动静脉管路应该同时连接以免容量丢失。专家意见，强烈同意 3.4.8 在间断性血液透析时，降低透析液的温度，提高血流动力学的耐受性。强烈同意 3.4.9间断血液透析，透析液钠的浓度应大于145mmol/l，提高血流动力学的耐受性或者当尿素浓度很高时。强烈同意 3.4.10间断性血液透析时，碳酸氢钠缓冲液应该考虑使用。强烈同意 安全性 4.1 过程，培训 4.1.1 RRT的启动应该使用特定的程序至少包括特定的处方，监测，描述过程，注意无菌操作以及机器的消毒。专家意见，强烈同意 4.1.2 医务人员应该根据专业标准进行培训，掌握使用RRT机器的必需技术，预防并发症的方法，以及无菌操作的流程。专家意见，强烈同意 4.2 透析导管的管理 4.2.1 透析导管应留置用于RRT。专家意见，强烈同意 4.2.2 RRT导管应该根据CVC导管的标准进行处理。专家意见，强烈同意 4.2.3 如果无法达到必须的，足够的血流速用于输送治疗，则应考虑为RRT置管功能障碍。专家意见，强烈同意 4.2.4 当存在导管功能障碍时，应该排除血容量不足。专家意见，强烈同意 4.2.5 当导管功能障碍和血容量不足无关时，需要排除血栓形成。专家意见，强烈同意 4.2.6 成人间断性血液透析，如果没有血容量不足的情况，如果导管需要调换，RRT导管应该尽快变更。专家意见，强烈同意 4.2.7 没有办法推荐哪一种封闭液更好（生理盐水，肝素，枸橼酸）。专家意见，一般同意 体外环路的建立 4.3.1环路的连接 4.3.1.1在连接环路之前，需要核对血管通路的开放。专家意见，强烈同意 4.3.1.2连接导管需要两个医生。专家意见，强烈同意 4.3.1.3充分的对体外环路的预充是必要的，减少气体，教授凝血的风险以及气体栓塞的形成。专家意见，强烈同意 4.3.1.4血管通路以及体外环路的连接应该暴漏，以免发生意外脱管。专家意见，强烈同意 4.3.1.5患者的躁动应该避免，以免意外脱管。专家意见，强烈同意 4.3.1.6体外环路的血流速度应该逐渐增加，检查血管通路的完整性。专家意见，强烈同意 4.3.1.7在血液滤过时，当目标血流速达到后，开始使用对流，避免滤过器中过度的血液浓缩。专家意见，强烈同意 4.3.2 RRT运行期间 4.3.2.1 环路压力（动脉，静脉，跨膜）以及压力差需要严密监测。专家意见，强烈同意 4.3.2.2 体外环路应该良好固定，避免纠缠造成血泵停止工作。专家意见，强烈同意 4.3.2.3 当移动患者时，减慢血泵流速同时停止对流。专家意见，一般同意 4.3.2.4 当在体外环路采血时，注意无菌操作同时避免气体进入。专家意见，强烈同意 4.3.2.5 气泡捕捉器中的血液量应该保持高水平，减少气体微栓子的形成。专家意见，强烈同意 4.3.3 断开环路 4.3.3.1 使用生理盐水回血。专家意见，强烈同意 4.3.3.2 下机时，患者保持平卧位，减少气体栓子的形成风险。专家意见，一般同意 4.3.3.3 小于15kg的儿童，回血速度应小于3ml/kg/min。专家意见，一般同意 原文：Vinsonneau et al. Ann. Intensive Care (2015) 5:58 DOI 10.1186/s13613-015-0093-5 |
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