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复杂性肛瘘的手术复杂，难度大，复发率高，易损伤肛门功能。临床上遇到的十分困难的高位复杂性肛瘘，无一例外均有多次手术史。每一次针对性不强、目的不明确的手术都有可能使本已十分困难的问题变得更加复杂[1]。因此，肛瘘术前精确诊断非常重要，包括对内口、原发瘘管、分支瘘管和脓肿的识别和定位，这是对肛瘘分型和治疗的基本要求和前提。在肛瘘的诊断中，影像学检查尤为重要，特别是MRI扮演着非常重要的角色。对于肛瘘的分型定位、内口显示、瘘管数量和走行及其与括约肌之间关系的诊断，MRI已经是不可或缺的确证性影像学检查技术[2]。本文对复杂性肛瘘的常规影像学检查方法及选择进行评价，以期更好地为指导肛瘘的手术治疗提供参考。 目前，在各种影像学检查技术中，主要针对肛瘘的影像学检查方法有：瘘管X线及CT碘剂（碘油）造影、肛管腔内超声（anal endosonography，AES）及肛管MRI[3]。 （一）瘘管X线及CT造影 X线瘘管造影是最早应用于肛瘘诊断的方法。从肛瘘外口插入细套管，然后缓慢注入水溶性对比剂，以显影瘘管。遗憾的是，瘘管造影存在两大缺点。首先，如果有粪渣堵塞管道，或分支瘘管偏远，或者有过多的对比剂从内口或外口返流，从原发瘘管分出的分支瘘管可能无法充盈对比剂；其次，括约肌本身不能直接成像，这表示判断瘘道与括约肌之间的关系必需依靠推测。此外，由于无法显示肛提肌板，这就很难确定瘘管是向肛提肌上伸展，还是向肛提肌下延伸。因此，检查结果往往是瘘管造影所见难以解释造影结果，而且，其结果也是不可靠的。传统的瘘管造影检查因准确率低于16%，已经被逐渐摒弃[4]。 CT瘘管造影在图像的分辨率方面有了较大的提高，可以通过后处理工作站对瘘管进行三维重建。但是对于软组织的显示方面，与MRI相比，仍明显不足，对于瘘管与肌肉的关系不能做出明确的判断。CT瘘管造影也具有一定的局限性，主要包括以下几点：（1）电离辐射，由于肛瘘患者的发病年龄一般比较小，CT所带来的辐射损伤是需要临床及放射科综合权衡的；（2）图像的软组织分辨率较差，对肛门内外括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌等重要肌群与瘘管之间的关系有时并不能做出明确的判断，此外，CT瘘管造影对于肛周并发的炎性反应也不能明确显示；（3）由于CT瘘管造影需要从肛瘘外口注入对比剂，因此，该项检查与患者的耐受性息息相关，当患者由于疼痛而对比剂注入不足时，瘘管显示的连续性将受到影响，同时也可能会遗漏掉细小的分支瘘管，造成假阴性的结果。 （二）肛管腔内超声（AES） 肛管的超声检查，主要包括两种检查方法：经体表超声检查和AES。前者对于肛瘘的检查价值有限，尤其当瘘管位置较深时，该检查方式对主瘘管及其可能存在的分支瘘管难于做出明确诊断。 AES可以观察肛管管壁的情况，常应用于肛瘘及肛周脓肿的诊断，对内口位置、瘘管走行、瘘管与括约肌之间的关系等可做出较明确的判断[5]。但是，AES也存在一定的局限性，主要表现为以下几点：（1）对操作者的经验要求较高；（2）图像视野较小，对于复杂性肛瘘，特别是克罗恩病肛瘘，细小分支瘘管很容易被遗漏；此外，AES不能可靠地分辨出纤维化与感染，因为两者都是低回声的，特别是复发性肛瘘病例，因为感染性瘘道和纤维化瘢痕经常一起发生，诊断就更加困难。（3) AES仪器价格较贵，国内医院尚未普及；（4）由于是侵入性检查，部分患者难以接受，对于病情较重或合并肛门狭窄的患者无法进行检查；（5）超声探头对肛管的压迫可能出现对内口位置及瘘管走行的显示不准确或遗漏的情况。有报道，108例肛瘘患者包括多种检查方法的比较性研究报告中发现，肛瘘分型准确率指检为61%，AES为81%，MRI为90%；预测肛瘘内口位置的准确率AES达到91%，MRI为97%[6]。 （三）肛管MRI检查 MRI以其多参数、多序列、多方位成像、无辐射和软组织分辨力高等优点，可以清楚地显示肛管及肛周解剖结构，明确病变的部位、累及范围、侵犯程度以及强化方式等，为指导临床诊断与治疗后评价提供有价值的信息。MRI已经成为肛管和肛周病变首选的检查方法[7,8]。临床工作中，患者无需禁食而且也不必使用平滑肌松弛剂。在过去10年中，因为MRI可以清楚地将瘘管及其分支与周围组织结构区别开来，故已经成为肛瘘术前诊断、分型及其术后疗效评价的主要方法。实际上，MRI不仅能够准确进行肛瘘分型，还可以识别出在其他检查中容易被遗漏的病变，对手术治疗及患者最终预后均有显著的效果和意义[9,10]。 1. MR磁体与线圈技术： 虽然MR磁场强度并不是成像效果的关键因素，但是，更高磁场强度会提供更清晰的图像。使用体线圈成像可以得到质量好的图像[11,12]；应用体外相控阵表面线圈增加了信噪比（signal noise ratio，SNR）和空间分辨率，获得良好效果[13,14]。但是，最佳空间分辨力的图像是应用专用于肛管腔内的线圈获得的[15]。肛管腔内线圈并不等同于直肠线圈。肛管腔内线圈的直径更小，是专门适应肛管设计的。虽然肛管腔内线圈可以提供肛门括约肌复合体最清晰的图像，但它们与AES有相同的缺陷——有限的视野有时会遗漏向远处伸展的瘘管[16]。目前，肛管腔内线圈这项技术，国内医院尚未普及。 2. MR成像序列选择： 肛管MRI成像序列选择的目的是能够清楚地显示肛管解剖结构，从而准确地判断瘘管的行程及与周围组织结构的关系。许多研究者采用快速、便捷的快速自旋回波T2加权序列，提供了瘘道内高信号的液体（脓液）与低信号的纤维壁之间的良好对比，同时使肛门括约肌各肌层也可清楚分辨。脂肪抑制技术也是常用的序列之一。最早报道的STIR成像，联合T1加权序列有助于显示解剖结构[11]。随着扫描技术的改进，单独使用STIR序列就可以获得优质和解剖分辨力满意的图像[6, 14]。T1加权钆对比剂增强是另一可选择的方法[12]。虽然还有其他方法包括从外口灌注盐水或行直肠内对比剂造影，但是，这些方法增加了检查的复杂性，临床中很少应用。 3. MR成像扫描平面： （1）肛管MRI成像平面与肛门括约肌相应平面保持一致是确保MR检查成功的关键。从垂直面来讲，肛管大约向前倾斜45°。如果对患者直接进行不倾斜角度的轴位和冠状位成像，将形成倾斜的肛门图像，任何瘘管的走行将难以确定，尤其是试图确定肛瘘内口的高度（内口位置与肛缘之间的距离）时。因此，根据最初扫描的骨盆正中矢状面，在矢状位上分别定位轴位和冠状位的扫描计划，定位时必须做到垂直或平行于肛管。（2）成像区域应该包括肛提肌以上数厘米，包括骶前间隙，这两者都是分支瘘管常见的部位。整个会阴也应包括在内，因为瘘道偶尔可能延伸长达数厘米，甚至越过骨盆腔到达大腿。（3）原发瘘管的准确定位（如坐骨肛门窝或括约肌间）通常用轴位图像最容易显示，而内口在这一轴位平面的半径内位置也能很好显示。冠状位图像显示肛提肌最佳，可以帮助区别括约肌上与括约肌下的感染。识别内口的高度也是在冠状位图像显示最佳。 （一）肛瘘内口的判断 肛瘘内口的准确定位很难。临床中，有两个问题需要回答：（1）内口开口的径向位置在哪里？（2）内口的水平高度是多少？绝大多数肛瘘在肛管齿状线水平开口入肛管，这与肛瘘发病机制的隐腺假说相符。此外，大多数瘘管从后方6点钟位置进入肛管。 肛管齿状线作为一个独立的解剖结构，用影像学方法不能显示。但是，其大概位置可以比较准确地估计：齿状线大约位于肛管中部水平，一般是位于耻骨直肠肌上缘与外括约肌皮下部最下缘的中间，两者之间这一部分指的是'外科'肛管（不同于'解剖'肛管，解剖学肛管较短，指从肛管尾到齿状线这一部分）。对齿状线水平的估计以冠状位图像最佳，它可以显示整个耻骨直肠肌和外括约肌的头-尾范围。 注意，许多患者的耻骨直肠肌是相当纤细的，不像许多解剖学图谱上显示的那么粗大。特别是，耻骨直肠肌常向下逐渐地与外括约肌融合，这妨碍了肛管中段水平的准确识别。任何在耻骨直肠肌水平以上穿透盆底的肛瘘都有可能是括约肌上或括约肌外型肛瘘。内口的水平可以把这两类肛瘘区别开来，前者的内口在肛管，后者内口在直肠。经括约肌型肛瘘直接穿透外括约肌的征象，在轴位或冠状位上很容易显示，然而，最近的MR研究表明，经括约肌型的瘘管可以从不同角度穿越括约肌[17]。例如，当它在穿过外括约肌时，可能会呈拱形向上，从而可能在比推测的内口位置更高的水平穿出括约肌。这一点很重要，因为这样的瘘管将需要在瘘管切开术中切开更多的括约肌，并使术后肛门失禁的风险亦相应增加。冠状位MRI最适宜评估瘘管在周围肌肉组织内的走行方向和角度[17]。 如果瘘管可以被跟踪到肛管黏膜，内口的径向位置就很容易确定，但是，这种情况非常少见，因为内口很少是通畅的，大多数内口由于受到压迫而很难看到，即使在麻醉下肛门指检（examination under anesthesia，EUA）下直接检查也非常难看到。因此，要追踪瘘管到肛管黏膜常常是不可能的。在许多病例，内口开口最可能在何处是凭理智推断出来的。寻找最大的括约肌间脓肿的位置可以帮助找到内口，内口很可能就在附近或在非常接近的方向。 （二）原发瘘管 根据定义，瘘管是指两种上皮组织之间的异常通道。瘘管的解剖行径取决于被感染肛腺的位置及其周围的解剖层面和边界。肛瘘内口通常会在肛管齿状线水平，即引流感染肛腺管道的初始位置。因为后部的肛腺更加丰富，特别是男性，所以在轴位平面，内口通常在肛管截石位6点钟位置。瘘道可通过不同途径到达肛周皮肤，有些更为迂曲的瘘道不同程度地穿透和侵犯肛门括约肌及其周围组织。因此，根据连接内口和外口的'原发瘘管'所取路径，可将瘘管进行'分型'。 目前对肛瘘的分型方法有多种命名方式，但应用最广泛的是Parks等[18]在1976年提出的分类方法。Parks等[18]分析了伦敦St.Mark医院（一个结直肠肛门疾病专科医院）的400例患者，发现能够将所有肛瘘病例分为4类：括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型和括约肌外型。这些分型大部分都可被隐腺假说所解释；对括约肌间化脓性感染阻力最小的路径是直接进入括约肌间隙，形成括约肌间型肛瘘，占Parks病例组的45%；括约肌间型肛瘘的瘘管不会穿透邻近的外括约肌，外括约肌对感染的扩散形成相对的屏障。然而，有一些破坏性强的瘘会穿透外括约肌直达坐骨肛门窝，形成了经括约肌型肛瘘，占Parks病例组的30%。还有一些瘘管可向括约肌间隙上方而非下方扩散蔓延，呈弓形向上跨过耻骨直肠肌和肛提肌，再向下穿越坐骨肛门窝，开口于肛周皮肤，这种类型称为括约肌上型瘘，占Parks病例组的20%。 显然，括约肌间型肛瘘、经括约肌型肛瘘和括约肌上型肛瘘均与括约肌间隙均存在脓肿有关。然而，Parks又注意到5％的病例没有括约肌间感染的特征，因而把它们归类为第4种类型肛瘘。这一类型肛瘘完全绕过括约肌间隙直接侵入直肠或肛管直肠交界处。显然，这种类型的肛瘘不能用肛腺感染解释，Parks推测这种'括约肌外型'肛瘘是由于肛管外源性疾病引起。他强调当遇到这种类型的肛瘘时，应主要考虑原发于直肠或盆腔的疾病，例如直肠憩室、克罗恩病和癌等。应注意到，由于St.Marks医院的专业性质，Parks病例组不可避免地受到疾病谱偏倚的影响。 （三）分支瘘管 大多数肛瘘开始常只有一条原发瘘管，感染加重可能导致从原发瘘管分出新的分支瘘管（通常是多条）。这种继发的瘘道被称为'分支'，是导致肛瘘复发的主要因素；它们可能发生在距离原发瘘管几厘米远的地方，并往往位于周围组织的深部难以被检出。它们与原发瘘管的距离也使手术治疗变得更复杂化。分支瘘管可以是括约肌间的、坐骨肛门窝的或肛提肌上的（直肠旁的），其形态可提示是瘘管或脓肿。但严格地说，瘘管与脓肿并无明确区分定义，需要描述的是感染灶的范围。坐骨肛门窝是分支瘘管伸展最常见的部位，尤其是起自经括约肌型肛瘘顶端的病例。如果分支经由内口向两侧伸展，且在同一平面上，称之为'马蹄'形分支。因此，肛瘘'分型'除根据原发瘘管行径的解剖描述外，还应该包括任何相关分支瘘管的位置的描述。 （四）术前肛瘘MRI对手术和疗效的影响 MRI使肛瘘患者的治疗发生了革命性的变化。MRI在术前准确分型、提醒外科医生可能存在有遗漏病变以及指导手术方式的选择方面均具有重要价值。1989年起，开始有相关的MRI技术报道[19]。特别是Lunniss等[11]的报道，使MRI的真正潜力被充分重视。Lunniss等[11]的研究包括了16例隐腺肛瘘患者，并对MRI取得的分型与随后EUA获得的分型进行比较，研究显示，MR证明诊断正确的有14例（88%），提示在当时的所有技术中，MRI是术前评估最准确的技术；其余2例患者，MRI检查提示病变但EUA结果为正常，几个月后证实在最初MRI指示的地方存在病变，这表明EUA遗漏的病变MR却检测到了。因而，作者得出，MRI是确定肛瘘及其行程最准确的方法。 随后，Spencer等[20]以MRI和EUA为基础，将37例患者分为简单或复杂性肛瘘，发现MRI检查是较好的预测指标，MRI与外科的阳性和阴性预测值分别为73%、57％和87%、64%；提示MRI与临床后果密切相关，术前MRI能够帮助识别可能引起术后复发的征象。Beets-Tan等[13]通过探讨术前MRI检查对治疗的影响，印证了这一观点；该研究把56例患者的MRI结果提交给初步完成EUA检查后的手术外科医生，在56例患者中，有12例（21%）MR提供了重要的补充信息需要进一步手术治疗，这些患者主要是复发性肛瘘或克罗恩病患者[13]。Buchanan等[14]认为，术前MRI对治疗的影响和获得的有益效果，对于复发性肛瘘患者的作用最大，因为这些肛瘘最可能存在隐匿性感染，同时又是临床上最难以评估的；经过EUA初查后，他们根据71例复发性肛瘘患者的术前MRI所见，让外科医生审慎考虑是否进一步的手术处理，对于那些总是按照MRI提示有遗漏的脓肿病灶而进行处理的外科医生，术后复发率只有16%；而那些总是选择不注重影像结果，相信自己判断更可靠的手术医生，患者术后复发率为57%[14]。 自从Lunnis等[11]的研究提出EUA可能不是评判MRI的完善标准后，由于缺乏真正的参考标准，比较性研究的开展受到困扰。现在已公认，EUA下的手术结果往往是不准确的，特别是其假阴性诊断相对常见。最近的一项对比研究纳入了34例由克罗恩病引起的肛瘘患者，分别采用经AES、MRI和EUA检查，研究发现，至少需要两种方法结果的结合，才能得出正确的分型[21]。Buchanan等[6]通过指检、AES和MRI检查了108个原发瘘管，然后不断随访患者的临床进展，最后为每例患者建立一个基于最后临床治疗结果，而非EUA检查结果的强化参考标准。该研究发现，原发瘘管的正确分类在直肠指检为61%，AES为81%，MRI则为90%。虽然腔内超声检查特别适于准确预测内口的位置，准确率达91%，但MRI可达到97%，提示MRI在该研究设计的所有评估中均优于腔内超声检查[6]。虽然AES检查是研究肛瘘的有效工具，但它在检测分支瘘管方面是不能与MRI比拟的，这一点对术前影像学检查十分重要，MRI也是一个可普遍应用的方法和较少依赖操作者经验的检查。 在各种影像学检查方法中，主要针对肛瘘的影像学检查方法有瘘管X线及CT造影、AES和肛管MRI。X线瘘管造影基本已经摒弃不用，而CT瘘管造影的应用价值有限。AES常应用于肛瘘及肛周脓肿的诊断，其对内口位置、瘘管走行以及瘘管与括约肌之间的关系等可做出较明确的判断，对肛瘘的诊断准确性有较高的价值。但是，存在对操作者依赖、患者的顺应性及其检查范围受限等缺陷。 肛管MRI是诊断复杂性肛瘘最重要的影像学方法。MRI能够较好地显示正常肛管的解剖结构，能够准确显示有无肛瘘、判断内口的位置、主瘘管及其瘘管分支的走行方向、评价瘘管与肛管内外括约肌的关系；能够对肛瘘进行准确分型，对指导临床拟定治疗方案具有重要价值。 参考文献（略） (收稿日期：2015-11-06) (本文编辑:王静) |
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