武汉市东西湖区城镇居民医保社会保险办事指南

东西湖区社会保险办事指南（五）

城镇居民医保

一、如何办理居民医保参保手续 

城镇居民在办理参保登记手续时，需出示户口薄或第二代身份证、一寸近期彩色登记照（持二代身份证的居民不用提供）。以下几类人员还需提供： 

     1、低保对象需出示有效地《武汉市城市居民最低生活保障金领取证》原件。 

   2、评定为一级、二级的重症残疾人，需出示《中华人民共和国残疾人证》原件。 

     3、低收入家庭老人需提交居住地街道办事处出具的未按月享受养老金或退休金待遇的证明。

 

二、居民医保待遇享受期 

    在当年9月1日至12月31日期间，参保居民缴纳了规定的医保费后，于次年1月1日起至12月31日止，可享受居民基本医疗保险待遇。新生儿出生90天内（含90天）办理了居民医保参保缴费手续的，可从出生之日起至当年12月31日止，享受居民医保待遇。出生90天后办理了居民医保参保缴费手续的，从缴费的次月1日至当年12月31日止，可享受居民医保待遇。未按时足额缴费的不能享受居民医保待遇。 

 

三、居民医保普通门诊、门诊重症和住院待遇 

1、普通门诊 

在一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊费用(医保目录范围内)累计在200元以内的，由个人支付；200元至1000元的（含1000元），医保基金支付50%，累计在1000元以上的费用，由个人自理。 

2、门诊重症（慢性）疾病待遇 

序号	病种	统筹基金年度支付限额
1	高血压三期（有心、脑、肾并发症之一的）	50%	5600元
2	糖尿病（合并严重感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）	50%	5600元
3	重症精神病（包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病）	50%	4000元
4	恶性肿瘤（含白血病）放化疗	50%	13万元（与住院、紧急抢救合并计算
5	慢性肾功能衰竭需要做肾透析治疗	50%	13万元（与住院、紧急抢救合并计算
6	肾移植术后抗排异	50%	13万元（与住院、紧急抢救合并计算
7	肝移植术后抗排异	50%	13万元（与住院、紧急抢救合并计算
8	慢性肾衰竭（尿毒症前期）	50%	5600元
9	乙型肝炎的抗病毒治疗	50%	20000元
10	丙型肝炎的抗病毒治疗	50%	20000元
11	慢性重症肝炎、肝硬化	50%	5600元
12	慢性阻塞性肺疾病7级以上	50%	5600元
13	慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期的）	50%	5600元
14	甲状腺功能亢进（发生了甲状腺毒症性心脏病的）	50%	5600元
15	慢性再生性障碍性贫血	50%	9600元
16	血友病	50%	16000元
17	系统性红斑狼疮	50%	4000元
18	类风湿关节炎（X线检查关节病变Ⅲ期及以上的）	50%	4000元
19	系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或萎缩期的）	50%	4000元
20	强直性脊柱炎（出现“放射学低髂关节炎的”）	50%	4000元
21	帕金森氏病及帕金森氏综合症	50%	4000元
22	血管介入治疗术后	50%	5600元
23	心脏瓣膜置换术后	50%	5600元
24	儿童孤独症	50%	4000元
25	脑性瘫痪	50%	4000元
26	精神发育迟滞（伴精神障碍的）	50%	4000元

3、住院 

医院	起付线	医保基  金支付	备注
三级	800元	60%	1、在一个保险年度内，参保居民两次及以上住院的，起付线减半（社区、一级除外）。  2、参保居民在门诊治疗重症疾病和住院，使用基本医疗保险统筹基金支付目录内乙类部分诊疗项目和药品费用，先由个人支付10%。  3、使用规定的体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，居民医保基金支付35%。  4、经核准转往外地医院治疗发生的符合规定的医疗费用先由个人支付10%。
二级	400元	70%
一级	200元	80%
社区卫生  服务中心	200元	80%

 

四、居民生育医疗待遇 

    参保居民符合国家计划生育政策规定的产前检查费用与普通门诊医疗费用合并计算；住院分娩（顺产、助娩产、剖宫产）医疗费用由居民医疗保险基金最高按700元/次的标准支付。 

 

五、居民医保基金最高支付限额 

    在一个保险年度内，居民医保基金累计支付符合规定的医疗费用最高限额为13万元（含参 保居民在定点医院住院、门诊重症治疗、普通门诊、住院分娩和转非定点医院住院治疗医保基金累计支付数额）。 

 

六、无卡就医如何报销医疗费用 

    参保居民经核准转非定点医院、本市转诊定点医院以及因医保卡遗失、损坏或其他特殊原因并已挂失、补办卡期间无法用医保卡进行正常结算而发生的医疗费用按项目审核结算。医疗费用先由参保居民个人垫付，治疗终结后一个月内由参保居民携相关资料（发票、汇总明细清单、出院记录、转诊单、医保卡复印件、本人汉口银行账号）到医保中心办理报销。 

 

七、报销时间 

    每月20日之前提交完整资料的，可在次月15日后到汉口银行取报销款；每月20日之后提供资料的，隔月15日后到银行取款。