|
1、 导致慢性心衰的原因常见的有冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病等。根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭，而以左心衰竭最为常见，也最重要。心衰常见的症状为：气喘（呼吸困难）、心悸、胸闷、咳喘不能平卧、咯痰或咯血、脘腹胀满、恶心呕吐、小便短少、下肢水肿、甚则胸腹水、肝脏肿大有压痛、口唇紫绀、颈静脉怒张、形寒肢冷、或冷汗淋漓、舌质暗淡有瘀斑或瘀点、脉沉细无力、或结代、或疾数散乱等。根据其临床表现，属中医学“心悸”、“怔忡”、“喘证”、“水肿”等病证范畴。祖国医学很早就对类似心衰的临床表现有过描述，如《内经》有“心痹者，脉不通┄┄暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”，“水病下为跗肿，上为喘呼”。《金匮要略》有“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁， 2、关于治疗原则 根据本病的病机特点，其治疗当以补虚扶正为本，驱除实邪为辅。补虚重在益气（补心气、肺气、脾气）温阳（温心阳、肾阳、脾阳）；驱邪重在活血化瘀（活心、肝、肺之瘀血），化湿利水。所谓心衰无实证，根本上还是一个“虚”（功能不足），即使有实邪也是标实，是暂时的，实邪较突出时可暂行驱邪，而益气温阳法应贯穿于治疗过程的始终。有阴虚见症者兼以补阴。病情危重，元阳欲脱者急当以大剂参附回阳固脱。临床上常选用参附汤、生脉散、桃红四物汤（去生地）、真武汤、葶苈大枣泻肺汤等方加减调理。实际上中医的治疗原则与现代医学的治疗原则具有相通之处。 2、 治疗心衰要从整体观念出发，辨证施治。重视个体化用药，遵循这样的用药原则：不但对全身有利，而且对局部有利；既不脱离中医辨证论治的精神，又符合现代中药药理学的研究成果。 益气：黄芪、人参、党参、红参、白术、山芋肉、辽五味、大枣等。 温阳：黑附子、桂枝、肉桂、干姜、鹿角霜、仙灵脾、巴戟天、仙茅等。 补阴：西洋参、太子参、沙参、麦冬、玉竹、酸枣仁等。 活血化瘀：人参、水蛭、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、参三七、瑚珀、酒大黄、酒炒五灵脂、苏木、丹参等。 通心窍：麝香 冰片 利水：葶苈子、车前子、五加皮、桑白皮、茯苓、泽泻、猪苓、细辛、椒目、麻黄、白术、防己、益母草、薏苡仁等。 化痰：瓜蒌 薤白 茯苓 石菖蒲 半夏 竹茹等。 此外，还应注意对症用药，如出现咯血加煅花蕊石、三七、血余炭、血竭等；心悸甚选加龙骨、牡蛎、远志、珍珠母、桂圆、枣仁等；如出现胸腹水，常用小青龙汤合五苓散化裁。心衰患者体虚易招致外感而出现肺部感染，外邪引动宿疾而使心衰加重，故控制感染亦非常重要，常选用鱼腥草、百部、川贝、鲜竹沥等，对于这种情况，西药抗生素治疗具有明显的优势，故对肺部感染多以抗生素治疗为主。 慢性心衰病程长，为便于服用中药，根据心衰的病机，自拟“参蛭活血胶囊”，主要由人参、水蛭、三七、川芎、酒大黄、琥珀、葶苈子、酒五灵脂、冰片、桂枝、黑附子等组成，血压高者加羚羊角、珍珠、地龙、天麻。每次6--8粒（3--5g），一天三次，口服。其中人参大补元气，药理研究证明人参能增强心肌收缩力，增加心输出量，扩张血管，减慢心率，具有明显的强心作用。人参皂甙并具有抗心律失常作用，还可降脂，抗动脉硬化。水蛭破血逐瘀，通血脉而不伤正气，其所含水蛭素是一种抗凝物质，有显著的降脂、降压及降低血液粘稠度作用，并可增强心肌营养性血量而达到强心作用。黑附子回阳救逆，补火助阳，药理研究证明本品具有强心甙样正性肌力作用，可明显增加心肌收缩力和心输出量，并具有抗心律失常作用。桂枝温通心阳，肉桂温补心肾，并化气行水，药理研究证明二者具有增强血液循环，扩张血管作用。参三七化瘀止血，兼有补益作用，川芎活血化瘀，药理研究证明二者能扩张血管，增加冠脉血流量，提高心肌血供应，减慢心率，减低心肌耗氧量，降低血液粘稠度，并能对抗心律失常。酒大黄活血化瘀，降脂通便，临床观察发现酒大黄对心脑动脉硬化具有显著的作用。葶苈子和玉竹含有强心甙类成分，具有明显的强心利尿作用，二者能增强心肌收缩力和增加心输出量。尤其是葶苈子的强心作用更为明显，治疗心衰时，并不拘泥于是否有痰痈实证，而应当结合辨病（西医的病），心衰而见气喘或气短者均可放胆使用，用量一般在15~ 30g而无毒副作用。 心衰得到纠正后，针对原发病的防治非常重要，所谓“治病必求其本”。如系心瓣膜病,在心肌损害和心脏功能尚未发展至不可逆阶段之前，及时进行手术治疗，矫正先天性心脏畸形等。血压高者控制好血压。心衰的生活调护亦应引起足够的重视，注意休息，保持良好的心理状态，低盐饮食，预防感染等。 案例 案1、麻某，男，69岁，鹤壁矿务局四矿退休职工。有高血压及冠心病病史二十余年，10 年前出现气喘胸闷，呼吸困难，在本院诊断为左心衰，其后不断住院治疗，并逐渐发展至右心衰，平均每年住院两三次。1999年7月因病情加重再次住院治疗。入院症见：气喘，胸闷，端坐呼吸，咳嗽，心悸气短，腹胀，纳呆食少，双下肢水肿，舌质暗有瘀斑，舌苔薄黄，脉疾数结代。查体：血压180/100mmHg，双肺布满湿罗音，心率130次/分，心尖部可闻及舒张期奔马律，肝大右胁下3cm，上腹部有压痛，胸部平片示肺淤血，心电图示心肌缺血，快速性房颤。入院诊断：（1）充血性心衰合并肺部感染，（2）高血压性心脏病。证属气阴两虚，血瘀水阻。治以益气养阴，活血利水，方用生脉散、桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤化裁。处方：太子参30g、葶苈子20g、玉竹15g、丹参30g、当归15g、桃仁10g、红花10g、川芎10g、酒五灵脂15g、车前子30g、泽泻20g、鱼腥草15g、砂仁10g，并配合西药以强心利尿、扩血管、降压。服用3剂后，咳喘、胸闷、心悸明显减轻，饮食增加，双下肢水肿消失，心率减为80次/分，血压130/80mmHg，肺部听诊罗音减少。继用上方加减，治疗半个月，自觉症状及体征全部消失。出院后坚持服用“参蛭心衰胶囊”，每次8粒，一天3次。 案2、曹志红，男。38岁，鹤壁市二矿工人村居住。电话0392—2923228。患者于2004年12月29日由于劳累过度，突然发生急性心肌梗塞，急被送入鹤壁市某医院住院治疗一个月，度过危险期，但又导致慢性心力衰竭。西医主主管医师认为病情严重，向患者家属交代随时有生命危险，仅给予强心利尿降压的对症处理，无明显好转，患者乃出院回家调养。2006年8月病情再次加重。2006年9月15日求余用中药治疗。查患者胸闷气喘，端坐呼吸，不能平卧，口唇紫绀，如走几步即气喘吁吁，双下肢严重指凹性水肿，畏寒肢冷，舌质暗淡，舌苔薄白，右手脉沉细微数，左手无脉。右上肢血压135/120毫米汞柱，心脏三位片示心脏明显增大。心电图报告：房颤。脉压差太小，说明心脏心脏功能明显衰退。 西医诊断：慢性心力衰竭（全心衰） 中医诊断：1、虚劳，2、喘证 中医辨证：心肾阳虚，心脉瘀阻。 治则：温阳益气，活血通脉。 处方：用自拟参蛭心衰方加减：人参、水蛭、葶苈子、苏合香、车前子、黑附子、沉香、川芎、地龙、糖灵脂、琥珀、肉桂、三七、砂仁、冰片、鹿角霜、大黄、丁香、筚拨、檀香、降香，上药共研细末，每次10克，一日两次，开水送服。 治疗经过及效果：患者坚持服用2个月，胸闷气喘减轻，双下肢水肿消退，血压125/100毫米汞高，脉压差增到25毫米，口唇紫绀减轻，患者能行走50米而不感到气喘，这是以前从没有的事，左手脉显现。减用西药，继续坚持服用5个月，症状进一步好转，血压120/75毫米汞高，患者自我感觉形如常人，只是不敢过于劳累。乃停用西药，继续服用上方以巩固治疗。 按语：十余年来，笔者用中药治疗二十多例心力衰竭患者，都取得了良好的疗效。本例较严重，疗效最突出。该例慢性重症心力衰竭，在西医看来治愈简直不可能，但中医学蕴藏着深奥的道理，是一个取之不竭的宝藏。只要按中医学理论辨证治疗，辨证准确，巧妙选方，用药合理，世界上没有不可治的病。该例心力衰竭能够基本治愈，患者认为是奇迹，还要找住院时的西医主管大夫理论。笔者认为，治好他的病，只能说中药的效果好，治愈了在中医看来应该是很自然的，治不好，那才是最遗憾的事呢。读者可能会问：为什么不用汤剂呢？因为汤剂服用不便，特别是慢性病，不利于长期服用，研末或装胶囊，则服用方便，且该方水蛭、苏合香、地龙、鹿角霜等煎服有效成分不易煎出，或容易挥发，只有研末冲服才能受到良好的效果。经验表明，生药能起到熟药所起不到的作用，是否与长时间煎煮有效成分丧失有关。该方人参、黑附子、大黄、水蛭是为中药四大主药（注：以后笔者会单独对这四味药进行论述），治愈该病，功不可没。人参大补元气，黑附子温阳补肾，水蛭、大黄活血通心脉，参以它药以奏全功。经验表明，辨证准确了，选药是关键，要有技巧。 附1，老刘所吃汤药方：黄芪 白术 白芍 茯苓 党参 五味子 附子 干姜桂枝泽泻 葶苈子 麦冬 仙灵脾等 2，毛以林心衰方：人参 附子 麦冬 五味子 牛膝 山萸肉 当归 桔梗 苏梗熟地 砂仁 桂枝 黄芪 茯苓 3，刘新祥心衰方：黄芪 人参 白术 茯苓 砂仁 山药 薏苡仁 巴戟天 仙茅陈皮 甘草 苏梗 案4、中医药辨证治疗心源性水肿案 李素真，女，73岁。2010年2月4日初诊。患高血压、冠心病、糖尿病30余年，平时口服降压药、丹参片、降糖药等，血压时高时低，胸闷胸痛，心慌气短，进10年来口服降糖药无效，乃注射胰岛素针，8年来双下肢出现指凹性水肿，肿至脚面，行走无力，气短嘘嘘，拍片示心脏肥大，尿常规示蛋白（+），双下肢凹限性水肿。头晕，耳鸣，畏寒肢冷，舌质淡，舌苔薄白，脉弦滑。 辨证：脾肾阳虚，心血瘀阻，肾阴亦亏，兼有肝阳上亢。 治法：益气温阳，利水，活血化瘀，平肝潜阳。 处方：瓜蒌30g、薤白15g、桂枝15g、檀香10g、茯苓30g、半夏15g、党参30g、麦冬15g、五味子15g、丹参30g、川芎15g、黄芪30g、仙灵脾20g、三七10g、元胡15g、赤芍15g、黑附子15g、白芍15g、钩藤20g。 又诊：上方进15付，胸闷气短减轻，双下肢水肿不减，血压正常。继用前方加减：瓜蒌30g、薤白15g、 桂枝15g、丹参30g、麦冬15g、人参10g、川芎15g、黄芪30g、元胡15g、黑附子15g、白术15g、生牡蛎30g、天麻15g、姜黄15g、钩藤20g、远志10g、泽泻30g。另用三七20g、血竭20g、琥珀20g、沉香20g、水蛭30g、全虫20g研末冲服。 三诊：上方汤药和药末坚持服用20余天，双下肢水肿渐渐消退，自觉不适症状明显减轻，尿蛋白转阴。患者也说，20年的腿肿治好了。拍片示心脏比以前缩小。患者也说，方中的 水蛭起了大作用，用了水蛭症状明显减轻，水肿消退也快。嘱患者继续服用笔者的参蛭通冠方，病情一直稳定，腿肿未发。 {按}：本案久病，阴阳气血皆虚，心脉瘀阻，肝阳上亢。病本属虚，气虚阳虚，肾阴也 不足，但气虚阳虚是主要的。故治疗不离益气温阳。血瘀是标证，系本虚标实。关键是 方中用水蛭配合人参、黑附子以益气温阳补肾，力量雄厚，水蛭的活血逐瘀作用是其他活血化瘀药所不能替代的 。病重药轻自然不行，坚持服用是关键。 |
|
|
