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杨积武辨治慢性心力衰竭经验

 憩苑 2022-08-06 发表于内蒙古
摘自2022-8-5中国中医药报
许抗抗 辽宁中医药大学
慢性心力衰竭是一种复杂的临床综合征,绝大多数情况下是指心肌收缩力下降,使心排血量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现,是多种器质性心脏病几乎不可避免的结局。一旦形成多反复发作且逐渐加重,治疗难度大,致死率高,西药治疗虽取得了一定效果,但因毒副作用明显,临床应用受到很大限制,而中医药治疗有诸如毒副作用较少、疗效持久等优点。
全国名中医杨积武是辽宁中医药大学附属医院主任医师,他认为中医虽无心力衰竭病名,但根据心力衰竭主要有心悸、气喘、水肿、肝脾肿大等临床表现,类似于中医的心悸、怔忡、水肿等病范畴。下面我们就从临床表现,来总结杨积武治疗慢性心力衰竭的经验。
辨证分型
慢性心衰具体分为以下6型。
心肺气虚证 主症:心悸、气短、乏力、活动后加重。次症:神疲、咳喘、面色苍白。舌脉:舌质淡或边有齿痕,脉沉细或虚数。
气阴两虚证 主症:心悸、气短、疲乏,动则汗出、自汗或盗汗。次症:头晕、心烦、口干,面晦暗。舌脉:舌红,少苔。脉细数无力,或结代。
气虚血瘀证 主症:心悸、气短、胁肋疼痛,颈部青筋暴露、胁下痞块、下肢肿。次症:面色晦黯、唇甲青紫。舌脉:舌质紫黯或有瘀点、瘀斑、脉涩或结代。
心肾阳虚证 主症:心悸气短、乏力、动则气喘、身寒肢冷。次症:尿少、水肿、腹胀、便溏、面色清灰。舌脉:舌淡胖或有齿痕,脉沉细或迟。
阳虚水泛证 主症:心悸、气喘或不得卧,咯吐泡沫痰、畏寒肢冷、面肢浮肿。次症:烦躁、汗出、颜面灰白、口唇青紫、尿少,或伴胸腹水。舌脉:舌黯淡或黯红,苔白滑,脉细促或结代。
痰饮阻肺证 主症:心悸、气急、咳喘不能平卧,胸脘痞闷,痰白或黄黏稠。次症:头晕目眩,尿少浮肿。舌脉:舌质黯或绛,苔白腻或黄腻,脉弦或滑数
治疗经验
治疗慢性心力衰竭要从整体观念出发,辨证施治。其主要治疗原则可概括为益气温阳、活血利水。心力衰竭的温阳需要达到温振元阳之目的,首选附子。附子用量一般为10g~20g之间。附子辛甘大热,走而不守,有斩关夺将之能,为通行十二经之要药,温肾回阳,能升能降,内达外散,为补助元阳之主药。心力衰竭需要大补元气,用药可选人参、党参。人参、党参补益心气,有强心作用,可改善心肌营养代谢而使心功能改善。
心力衰竭由于心肾阳虚不能化水,故常出现双下肢水肿、胸水、腹水及尿少等症,通阳利水法对此十分重要。通阳利水的药物首推桂枝,桂枝不仅宣通阳气、利水,还能平降逆气、活血,对心力衰竭来说是一味十分重要的药物,其重要性不亚于附子、人参。桂枝用于利水,剂量不必太大,10g~15g为宜。常用方剂为真武汤与五苓散,且二方常合用。
心力衰竭时阳气虚衰,推动无力,血行无力,逐渐积聚成瘀,然瘀血形成之后,会导致气机运行不畅,影响各脏腑功能,因此活血化瘀法的应用是十分必要的。临床应用活血化瘀药应注意的是:第一,要根据血瘀证的辨证诊断,特别应注意鉴别血瘀及其兼证的主次、轻重,做到辨证选方选药。第二,根据活血化瘀药的作用性质选择不同活血化瘀药。根据药物特性,结合病人性质,做到祛邪而不伤正,避免过度活血破血,更易收到预期疗效。第三,结合配伍应用,易于发挥作用。活血药中偏温的有川芎、红花、当归;偏凉的有丹皮、丹参、赤芍、桃仁。活血化瘀药可改善血液循环,增加冠状动脉血流量,对抗心肌缺血。
杨积武集几十年临床经验,研制了强心宁煎剂。方中人参大补元气;附子助阳补火,两药相伍,既补先天命门之火,又补后天真元之气,共为君药。杨积武认为,补后天之气无如人参,补先天之气无如附子,故益气温阳当首选人参、附子。现代研究认为,人参能改善缺血心肌的合成代谢,改善心脏组织的血流量,对损伤心肌超微结构有保护作用;附子有增强心肌收缩力,扩张血管,及改善微循环等作用;黄芪不仅具有明显强心正性肌力及改善微循环、增加机体耐缺氧能力、保护和修复心肌细胞的作用,还兼有抑制病毒,减轻心肌炎症反应,促进炎症吸收,调节机体免疫机制,提高患者细胞免疫能力,增强心肌细胞的抵抗能力,是各界医家均认可的具有抗病毒、免疫调节及保护心肌病心肌作用的中药;北五加含10余种苷类化合物,具有强心、增强心肌收缩力,减慢心率作用,同时,还有增加肺循环及利尿作用;泽泻有利尿及降低血中胆固醇作用,其利水消肿作用亦是治标的重要环节,可明显减轻心脏前负荷;丹参活血化瘀,安神宁心,配以川芎活血行气,甘草调和诸药。
临床对比观察及现代药理研究均证明,强心宁可使心衰患者病理生理改变向良性循环转化,其主要有益作用归纳如下:强心宁具有加强心肌收缩力,增加心输出量,改善心功能,提高心排血指数;抗心律失常,对心率呈双向调节,既对抗室性或室上性心律失常,减慢心率,降低心肌耗氧量,又提高窦房结兴奋性,改善房室传导;增加冠脉流量,改善微循环,提高心肌耐缺氧能力,保护缺血心肌;利尿消肿,降低循环阻力,减轻心脏前后负荷;保护心肌免疫毒性损伤,延缓病情发展;提高体内超氧化物歧化酶(SOD)活性,抑制脂质过氧化反应;降低血浆中心钠素(ANP)和内皮素(ET)水平。防止心肌细胞内钙超负荷引起的细胞损伤。强心宁煎剂治疗心力衰竭是杨教授丰富临床经验总结之一,强心宁煎剂涵盖了现代医学治疗本病所倡导的强心、利尿、扩血管及抑制心室重塑的治疗大法。揭示了古老的中医疗法所富有的现代的科学内涵。

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