案1 张改新，男，37岁，1998年3月初诊。患乙肝十余年。两年前出现腹胀大，在某医院诊断为肝硬化腹水。诊见：肚腹胀大，面色萎黄，轻度黄疸，有鼻衄、遗精病史。气短乏力，食少纳呆，口苦，双下肢水肿，大便溏泻日三次，舌质淡有齿印，舌面有裂纹，苔黄厚腻，左脉弦涩，右脉滑数。检查ALT 96u，总胆红素30 umol/L，HBsAg（+），HBeAg（+）， 脾厚45mm。 辨证：脾虚水盛，肝郁化火，肾精亏虚。 治法：健脾利水，疏肝解郁，佐以清热解毒。 处方：当归20g、白芍30g、炮山甲、内金、鳖甲各8g、丹皮30g、车前子30g、泽泻30g、公英30g、炒大黄15g、炒二丑30g、猪苓30g、白蔻仁15g、炒卜子30g、焦三仙各30g。 二诊：进9剂，腹胀减，饮食增加，黄疸减轻，舌苔退，精神好转，脉沉弱无力。转以益气行水，疏肝解郁，益肾固精。处方：棉芪100g、防已30g、山药30g、白扁豆30g、炒白术30g、制鳖甲 8g、内金8g、柴胡20g、茵陈40g、猪苓30g、泽泻30g、车前子30g、焦三仙30g、芡实30g、煅龙牡各30克。 三诊：又进15剂，小便量增多，腹胀明显减轻，腹围缩小，鼻衄一次，舌质红，苔薄黄乏津，口唇淡，上方去白术，加当归、三七、黑蒲黄、炒黄芩，继进5剂。 四诊：鼻衄未作，间有梦遗，失眠，此利水伤阴之故。拟上方利水药减量，并加补肾之品。处方：棉芪80g、防已15g、 山药30g、赤小豆30g、白扁豆30g、制鳖甲8g、内金8g、柴胡20g、茵陈30g、猪苓30g、泽泻15g、车前子15g、焦三仙30g、芡实30g、煅龙牡各30g、制首乌30g、当归20g、 萸肉20g。 五诊：进15剂，呃气矢气畅通，腹水消退，精神明显好转，并能从事一般活动。给予调理方：西洋参30g、土白术30g、炮山甲 20g、内金20g、制鳖甲 20g、辽五味30g、芡实30g、白蔻仁30g、紫河车20g、三七20g、丹皮30g。共研细未，每次10g,一天三次，冲服。另用棉芪80g、茵陈30g、猪苓30g、泽泻30g、车前子30g、炒黄芩15g，一剂药煎服三天。 前后调理3个月，自觉症状消失，复查肝功能正常，脾厚缩小为40mm。2002年1 月随访，病未复发。 案2 刘海林，男，62岁，于1998年3月初诊。诊见：肚腹胀大，头晕，失眠，鼻衄，低热，偶有梦遗，口干渴，食后腹胀，水便 黄赤，舌体瘦小，舌质暗红有瘀斑、苔薄黄乏津，脉细数，肝叩诊浊音。有糖尿病史10年。检查ALT 60u，HBsAg（+）、Bs 10.5mmol/L，脾厚37mm，腹水征（+） 辨证：肝肾阴虚，水湿内停。 治法：滋补肝肾，泻火利水。 处方：知母15g、黄柏15g、生熟地各20g、 山药30g、丹皮20g、泽泻30g、云苓30g、茵陈30g、天花粉20g，鳖甲20g，炒桅子15g、旱莲草30g、女贞子30g、川楝子15g、百合30g、炒枣仁30g、车前子30g、冬瓜皮30g。 二诊：低热退，心烦、腹胀、口干渴均减，舌转红润，仍有瘀斑，再拟滋补肝肾，活血 化瘀。处方：杞子20g当归20g、赤白芍各20g、炮山甲8g、鳖甲 8g、内金8g、知母15g、花粉20g、车前子15g、泽泻15g、丹皮20g、川楝子20g、丹参30g、炒枣仁30g、百合30g、炒卜子20g。 三诊：进二十五剂，其间曾鼻衄一次，腹胀明显减轻。鼻衄时加炒黄芩、炒桅子、黑蒲黄、炒大黄以清热止血。 四诊：仍乏力，腹胀，呃气不畅，睡眠改善，口渴减轻，舌质转淡红，苔薄白而润，脉沉弱，肝音鼓音。此属气阴两亏，肝郁脾虚，水湿内停。拟益气养阴，活血化瘀利水，方用棉芪80g、当归20g、山药30g、生玉米30g、丹皮20g、泽泻30g、车前子30g、郁金20g、鳖甲20g、旱莲草30g。 后以四诊方加减进十余剂，腹水退净，精神好转，面色变红润，复查肝功能正常，Bs 6.1mmol/L。 案3 李素兰，女，42岁，1998年2月来诊。患肝硬化腹水10年，久治不愈。诊见：形体消瘦，面色萎黄无华，肚腹胀大，气短乏力，食后腹胀，上午轻下午重，双下肢水肿，脾左肋下5cm，质硬，腰痛，有崩漏史，平素月经量多。舌质淡有齿印，舌尖红，苔薄黄，脉沉细弱兼有滑象。化验肝功正常，B超示大量腹水，肝脏缩小，脾厚56mm，Hb 80g/L，HBsAg（+）。 辨证：气血两亏。水湿壅盛。 治法：补血养血，宣发气机，健脾利水。 处方： 棉芪60g、当归20g、炒白术30g、山药30g、芡实30g、白扁豆30g、大腹皮20g、炮山甲 8g、鳖甲8g、内金8g、炒大黄10g、茵陈30g、丹皮20g、泽泻30g、车前子30g、吴萸6g、黄连10g、焦三仙各30g、冬瓜皮30g 二诊：进15剂，大便溏泻日三次，腹胀减轻，饮食增加，脾脏变软，乃加重益气缩脾之力。处方：棉芪100g、泽泻30g、车前子30g、猪苓30g、杞子20g、鹿角霜30g、大腹皮20g、丹皮20g、炒黄芩 15g、大枣3枚，鲤鱼炖汤，忌盐。 三诊：进10余剂，腹水减退，精神好转，口唇变红润，能做一般家务，脾缩小，触诊左胁下3cm。继用上方，一周服3剂。 后在上方基础上，加减调理月余，腹水全消，体质恢复。复查脾厚42cm，Hb100g/L。 案4 苏冬冬，男，14岁，于1999年3月初诊。诊见：纳呆，腹胀，五更泻，舌质淡胖，有瘀斑，脉沉细。B超示：肝弥漫性损伤，脾厚5.0cm。诊断为早期肝硬化。证属脾肾阳虚，血瘀阻络，治以温补脾肾，活血化瘀，软坚散结。方用炒白术30g、补骨脂30g、炮山甲6g、鳖甲6g、内金6g、泽泻30g、云苓 30g、车前子20g、白蔻仁10g、吴萸10g、乌药20g、焦三仙各30g。以此方调理三个月，腹胀纳呆消失，大便正常。后改用散剂：人参、炒白术、山药、炮山甲、内金、吴萸、补骨脂、紫河车、三七、鳖甲、白蔻仁共研细末，每次9g，一天三次，开水冲服。99年8月复查肝脾未见异常，脾厚38mm。 [按语]案1脾虚为本，初诊时水湿壅盛，腹水较重，故先予疏肝健脾利水，所谓“急则治其标”。待腹水消退，纳食增加，乃转以益气行水，佐以益肾固精。期间出现鼻衄乃棉芪、白术益气燥湿助火所致，梦遗失眠系利水伤阴之故，只需调整纠偏即可。治疗自始至终以棉芪为主药，且用量较大，用量少则鼓动无力。棉芪功能补气升阳，宣发上焦气机，走表行水，配软坚药可促使结块消散。本案乃气虚之甚，气虚过极，不能行血化水，而致血瘀、症结、水停，故非大量黄芪不足以补之、升之、行之、化之、散之。只要认证准确，凡舌质淡有齿印，或舌体胖大湿润者，放胆使用黄芪，很快便可达到气足水退的目的。案2系肝肾阴虚，故以知柏地黄汤合一贯煎化裁以滋补肝肾，活血利水。低热退后，加用活血化瘀之品，终以益气养阴，活血利水而收功。对心烦失眠者，笔者喜用组药百合、酸枣仁、栀子以育阴清心安神。案3有失血史，久而气血两亏，免疫功能低下，，治以益气养血，健脾利水，并佐黄连、黄芩避免益气助火。案4少儿多系饮食不节导致脾胃损伤，久而气虚及阳，脾肾阳虚，治以温阳活血，软坚散结，终以散剂收功。临床观察发现，小儿肝病，阳虚血瘀者居多。
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