危重症关于皮质醇激素认识的十大误区（1）

危重症关于皮质醇激素认识的十大误区（1）

重症行者翻译组 蒋正英

在机体发生应激反应时，激活下丘脑—垂体—肾上腺素轴使血浆皮质醇浓度升高。过去有研究提出，发生相对肾上腺皮质功能不全综合征（RAI）的危重症患者预后更差。临床上常常通过测量血浆皮质醇浓度和ACTH刺激试验来评估重症患者的肾上腺皮质功能，但是临床上逐渐意识到该评估方法似乎并不正确。以下是临床关于重症患者皮质醇激素认识的十大误区。

较低的血浆总皮质醇水平与不良预后相关

肾上腺皮质激素相对缺乏症（RAI）的前提是，在应对危重疾病时，血浆皮质醇水平升高幅度与导致其升高的刺激程度不符。也就是说，肾上腺皮质功能正常的脓毒症休克患者随机血浆皮质醇水平应高于一个最低阈值，证明机体对应激做出了充足的反应。但事实是危重患者血浆皮质醇的基线水平尚不明确。有研究表明，处于应激状态的危重患者血浆总皮质醇水平波动范围较大。如果危重患者存在相对肾上腺皮质功能不全综合征（RAI），那么血浆皮质醇低水平应该与死亡率呈正相关，然而，多个研究已经证明，脓毒症休克患者随机皮质醇浓度越高，死亡率就越高，这个结果令人震惊。

用单次血浆皮质醇测量值代替24小时平均水平

危重病患者血浆总皮质醇水平在很大范围内随机波动，在使用了促皮质激素的情况下，该波动会更加明显，这种波动可能与垂体ACTH释放不稳定有关。因此提示我们用单次随机的总皮质醇测量值来代替24小时平均水平是不可取的。

总皮质醇检测方式可以互换

临床通常采用免疫法测定血浆总皮质醇浓度，该方法测得的皮质醇都不同程度的混杂有其它类固醇激素。在应激患者中，体内的类固醇激素分泌广泛增加，从而测量时混杂的类固醇激素会显著增多。因此用不同方法去测量同一样本，得到的皮质醇水平差异很大，从而导致了与临床不符的肾上腺皮质功能评价。

ACTH刺激总皮质醇分泌的增幅作为肾上腺功能评价及预后的可靠指标

行ACTH刺激试验后，患者血浆皮质醇浓度<250 nmol / L通常被作为RAI的诊断标准和预后的评价指标。尽管该试验可以在一定程度上反应肾上腺功能，但争议一直存在，比如：ACTH的最佳剂量、怎样确定评估终点、应测总皮质醇还是游离皮质醇、血浆皮质醇浓度波动的影响、基线皮质醇水平和肾上腺血流量的影响，以及前面提到的不同检测方法测得结果的等效性等。在重症患者中，皮质醇激素的反应性升高水平与疾病严重程度并不一致，更重要的是，在研究脓毒症休克患者体内类固醇激素的随机对照试验当中，亚组分析发现，使用类固醇治疗已经诊断RAI的患者并不能使其获益。

ACTH试验阳性可以排除肾上腺功能不全

ACTH刺激试验阳性一直被认为是HPA（下丘脑—垂体—肾上腺轴）功能良好的反应。然而临床确诊的肾上腺功能不全患者中，仍然有很多皮质醇激素显著升高的情况。近年发现，由颅脑外伤或颅内出血导致的下丘脑或垂体损伤患者，可能因为缺乏ACTH而导致肾上腺功能低下，但是肾上腺对于外源性ACTH 的刺激仍有反应且可持续3周。在脓毒症患者身上可能也存在类似的情况，因此，即使危重患者ACTH试验阳性，也不能排除肾上腺功能不全。