|
库欣综合征检验诊断进展与评价
上海第二医科大学瑞金医院内分泌科 胡仁明
课前问答：
内源性库欣综合征分为哪两类，各有何特点?
参考答案
内分泌疾病在诊疗中较依赖实验室检查结果，而实验室检查误差和偏倚往往会误导医生的判断，因此，我们有必要对每一项实验室检查进行仔细地评价，从而更好地避免这些误差发生，努力提高每一项实验室检查的敏感性和特异性，确保诊断的正确性以更好地指导治疗。
实验偏倚主要来自实验室所运用的测定方法特异性不强、敏感性不高、样品的收集和保存不当、病人自身对检查的配合不够如未服药或未按时服药、医生不知道病人是否有影响激素水平的用药、未能正确留取标本(如24h尿游离皮质醇)及人体内环境(一些应急性的生活事件)的影响等。
以下就有关库欣综合征的有关实验室指标检查进行评价分析，并提出一些解决方案。在所有这些实验室检查中最容易出的错是：RIA法测定血浆促肾上腺皮质激素（ACTH），RIA法测定血浆和尿液可的松，色谱分析法测定尿羟皮质类固醇（OHCS）。
血浆促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）测定
参考值：0.2～2.2 pmol/L (1～10 pg/ml)
常用方法：放免法。在孕妇体内，血浆CRH值可随妊娠天数的推延而增高，最高可达585 pmol/L (2700 pg/ml)。尽管不少研究认为：血浆CRH值的高低与血ACTH和血皮质醇(F)无关，也不能反映HPA轴的功能改变，但其在异位CRH综合征中显著升高，使之在该病的诊断中仍有意义。
血浆ACTH测定
参考值：晨8 AM：4.5～18 pmol/L (20～80 pg/ml), 4 PM：＜1.1～2.2 pmol/L (20 pg/ml)。
该激素值与血F同步测定时意义更大。在原发于肾上腺皮质的库欣综合征中，血浆ACTH下降甚而测不出，而血F升高。相反，在库欣病和异位ACTH患者ACTH和血F同时升高(午夜采血测定值)，异位ACTH患者ACTH值最高，但其值与其他原因所致的血ACTH增高有一定的交叉。如仅靠测晨血ACTH无法鉴别上述3种疾病。
影响因素：
1、血浆ACTH的半衰期仅8分钟左右，在室温下不稳定可被血细胞和血小板的酶所降解，并可黏附于玻璃和某些塑料的表面致使所测值偏低。
2、血样本采集，处理和贮存方式的不当也会影响ACTH的测定值，检测用的不同试剂盒各自所用的ACTH抗体也会导致结果的偏差。
3、病人处于如发热、疼痛、外伤等急性应激状态及终末期疾病时，ACTH分泌均会升高。而严重抑郁症，尤其是老年患者其体内的ACTH水平也高于正常人。
改进方法：
1、病人住院第一夜不宜采血。(新的环境对有些患者也是一种应激)
2、用静脉埋管采血，采血后迅速送检，注意冰冻低温保存。
3、采血时间不宜太长，如超过2～3分钟需仔细斟酌结果的可靠性。
4、详细询问病史，评价患者是否处于急性应激状态及有否精神疾患。近阶段或目前是否服用皮质激素类药物。
现在测定ACTH多用“夹心”放免法，先使用一抗与血中ACTH结合，再用二抗。这种方法比用单一抗体更特异。但这种方法诊断异位ACTH综合征不够敏感，这是因为异位ACTH患者血中具有免疫活性的ACTH大部分都是未经处理和处理不全的POMC分子，POMC与ACTH的中间产物和ACTH片段。它们可以和完整的ACTH分子竞争结合用于测试的两个抗体中的任一个，导致ACTH值偏低。总的说来，这种方法仍优于以前所用的任一种。
岩下窦采血测定ACTH值(IPSS)
大多数人的垂体静脉回流至海绵窦，并汇入岩下窦静脉。在库欣病的患者中，垂体腺瘤分泌过多的ACTH造成中枢和周围血的ACTH浓度梯度，因此岩下窦采血测ACTH值可用于鉴别增高的ACTH是否为垂体腺瘤分泌。但腺瘤的ACTH分泌也呈脉冲式，随机采血未必能得到阳性结果。所以采血前用一定量CRH可刺激腺瘤分泌。此外垂体静脉引流呈分侧倾向，所以有人认为也可用此法判定垂体微腺瘤的偏侧。
方法：两侧股静脉穿刺置管于双侧岩下窦，将第三管置于周围静脉。在静注牛或绵羊CRH(1μg/kg)前，及后2、5、10分钟同时采岩下窦和周围血ACTH,比较两者的ACTH值。如激发前比值≥2.0或激发后≥3.0，则库欣病的可能性大，如＜2.0则异位ACTH合症的可能性大。
影响因素：
1、罕见的异位CRH瘤可使岩下窦血中的ACTH升高；
2、血皮质醇未高到抑制垂体分泌ACTH的水平，使假阳性升高；某些对甲吡酮有反应，类固醇代谢产物增多的异位ACTH综合征患者可对CRH有反应，产生假阳性。
3、岩下窦静脉解剖变异，未能准确定位，出现假阴性。
改进方法：IPSS同时常规检查CRH和血F；在血F高水平时进行采血；提高医生的业务水平。
该方法遇到有经验的放射科医生，可提高诊断的正确率，敏感性、特异性甚可达100%。但仍有5%～10%的病人对CRH刺激无反应，而还有极少的异位ACTH综合征和肾上腺病病人对CRH刺激有反应。目前认为大多数垂体微腺瘤都居于中线附近，因此该方法在垂体微腺瘤的定位中诊断意义不大。在区分库欣病和HPA轴功能正常的单纯性肥胖、假库欣或CRH瘤的患者中无很大优势。这项检查还有一定的创伤性，可并发脑血管意外(发生率0.1%～0.2%)及其他次严重的并发症如腹股沟血肿，阵发性心律失常，和右心房穿孔率(发生率达20%)，因此不少学者不主张将此实验做为检查常规，仅在鉴别一些较难诊断的库欣病和慢性异位ACTH综合征的鉴别诊断中应用，特别是其他实验不能提供足够信息时，如：8 mg地塞米松不能抑制，In-奥曲肽扫描结果阴性；或诊断明确为库欣病，垂体腺瘤摘除术后ACTH分泌未显著下降者。
皮质醇(F)测定
(一) 血皮质醇(血F)
大多数库欣综合征病人的晨8 AM血F可正常或稍高于正常范围,但入睡后1h的血F可升高或与白昼相等。但如肾上腺皮质功能减退和先天性肾上腺皮质增生的患者的午夜血F水平则和正常人无区别也可低到测不出。因此需根据不同的病因，选择采血的时段。人的血清或血浆皮质醇从最早的Porter～Siber色谱原测定法、蛋白竞争结合法发展到目前广泛运用的放免法、高效液相层析法，历经多种技术的革新已经获得较令人满意的敏感性和特异性。现在的放免法有专用的试剂盒使血F的测定更加方便快捷。
参考值：
8 AM： 275～550 nmol/L
4 PM： 85～275 nmol/L
11 PM： ＜140 nmol/L （最好是入睡后1h)
影响因素：
1、各个实验室所用方法不同。
2、最近或正在服用糖皮质激素类药物。
3、有应急或昼夜节律的紊乱。
4、血F水平实际上反映体内ACTH的水平。因此除近期短时间服用氢化可的松或可的松外，那些影响血ACTH水平的因素如：昼夜节律，应急状态，生活事件及激素类用药均可导致血F水平的异常波动。而血F的半衰期80分钟长于ACTH，因此血F对外来刺激反应稍滞后于ACTH。这可影响血F和ACTH同步测定的意义。
5、由于雌激素可诱导肝脏皮质醇结合蛋白(CBG)合成增加，因此孕妇和口服避孕药者日间皮质醇水平往往可达50μg/dl，但皮质醇和CBG解离速度很快，故这些患者应以入睡后一小时皮质醇测定值为准。
6、肝肾功能衰竭者体内皮质醇水平无明显变化，肾功能衰竭患者体内可积聚某些皮质醇代谢产物，影响某些放免法测定的结果。
7、甲状腺素可调节皮质醇的代谢速度，但不影响HP轴的反馈，因此甲亢和甲减时均不影响血F的水平。
8、体重也对皮质醇无甚影响，但严重营养不良可影响皮质醇的代谢，使血皮质醇水平升高。
9、年龄与血F水平无关，但是出生9月到一年以内的婴儿体内尚未建立昼夜节律，且刚出生几天内血皮质醇水平低于皮质酮，故此时血F水平偏低。
10、抑郁，尤其是严重抑郁症其血F的水平和节律可与库欣综合征患者的表现如出一辙。
11、一些诱导肝脏合成细胞色素酶(CYP)的药物，如：苯巴比妥，苯妥英钠，异烟肼，氨基导眠能，米托坦等，均可导致激素水平升高。这些药物在正常人中并不改变血皮 质醇水平，但可以干扰地塞米松抑制试验和甲吡酮刺激试验的结果，并使激素替代治疗的用药量加大。
12、滥用酒精可使血中肝酶浓度增高尤其是γ－糖胺转移酶使血浆皮质醇水平升高引起库欣综合征。
13、间歇性高皮质醇血症患者缓解期内血F可正常。
改进方法：
1、由于HPA功能轴的兴奋呈昼夜节律变化，而几乎所有的库欣综合征患者的HPA的昼夜节律都消失。因此测定午夜血F在诊断库欣综合征中颇有价值，其诊断的敏感性和特异性分别为100%和77%，可100%地区分由酗酒和抑郁引起的类库欣综合征。如与晨8AM血F同时比较，则特异性可升至85%。总结瑞金医院1975年到1998年173例确诊库欣综合征病人的病史资料发现发现在库欣综合征的诊断中，血F昼夜节律消失(8AM，4PM，0AM三点法)的敏感性最高，可达94.7%。
2、仔细询问病人的病史有无影响测定结果的服药史，妊娠，及应急性生活事件对临床上可疑但实验指标不支持者可连续多次测定，或同时评价其他诊断指标。
(二) 唾液皮质醇的测定
由于唾液中皮质醇(SF)相当稳定不易失活，是测定血中具有生物活性F的较佳指标，它能很快反应血F的即时变化，且不受唾液流速的影响。因此SF的变化和血F相近，晨SF在肾上腺皮质功能减退的患者中下降，午夜SF在库欣综合征的患者中升高，目前认为其值比测定全血可的松更精确地反映患者体内皮质醇的水平。
午夜SF对判定库欣综合征具有极高的敏感性，有报道如所测值＞50nmol/L诊断敏感性可达100%，再加上其采样简便无痛苦，相对血尿F更适合于儿童患者。参考值：＞6.0nmol/L(0.22μg/dl)可确诊库欣综合征，3.0～6.0nmol/L之间者需进一步检查。一般女性较男性的SF低。
方法：收集病人唾液，盖紧试管塞，可置于室温下暂存。只需0.5ml未经抽干的唾液即可用高亲和力的抗血清测试其中F的含量。
主要影响因素：检测方法。如用蛋白竞争法和免疫组化法较难区分其他类固醇激素(如，α羟孕酮，11～脱氧皮质醇等)的干扰，尤其在肾上腺皮质癌和甲吡酮试验后的病人中SF均会非特异性增高。可在分析前用色谱层析法分离出皮质醇激素。如能采用放免法则可大大提高检查的特异性。
(三) 尿F
尿F体现了体内一整天皮质醇分泌的水平。目前运用的高亲和力抗血清可特异性地与尿中可的松的D环结合，减少了其他类固醇的干扰，提高了试验的敏感性和特异性，故取代了原有的竞争性蛋白结合法。也有人认为高效液相层析法是最好的办法。在库欣综合征中尿F的诊断价值要大于尿～17OHCS和尿17KGS。有研究认为，尿F的特异性和敏感性分别达95～100%和94～98%，是目前诊断库欣综合征的最有用的指标。在本组库欣综合征的患者中，尿F升高的敏感性为91.7%，仅次于血F的昼夜节律消失。但也有研究认为有10～15%的库欣综合征患者至少有一次尿F是正常的。
影响因素：
1、在高效液相层析法中有些药物的代谢物可以与可的松相混淆，如卡马西平。
2、肾功能和尿量：尿量增多可使尿F重吸收减少，排出增高。而肾功能下降，即便是轻度慢性肾衰及尿量减少亦会引起尿F排出下降。病人留尿不准确也是影响结果的主要原因。
3、慢性酒精中毒和抑郁症及摄食紊乱等类库欣者均可有尿F升高，故尿F的测定值也并非所谓金指标。
4、如果血F超过CBG的结合能力(25μg/dl)则尿F的上升速度加快。而同样情况下，OHS则相对平稳。因此就反映激素替代治疗的疗效来看，OHS的效果更佳。
5、如果在20～30分钟内一次使用较大量激素，可使血可的松水平一过性超过CBG的激素结合能力，而使尿F增高，但若同样剂量激素分次使用则不会如此。
改进方法：
1、最好与尿肌酐同步测定，并停用卡马西平等药物。
2、告知病人正确的留尿方法，并连续留尿3次同时测定尿肌酐(正常人每日肌酐排量较恒定每天波动不到10%，可以此为标准来判定患者的尿液是否收全。70公斤体重肾功能正常的人每日尿肌酐排泄量约为1克。)。以留晨8AM到次日晨8AM的小便为例：8点时排空膀胱，次后每一次小便都要留在同一个已放防腐剂的容器中。
3、测定前须确定患者肾功能情况，如GFR＜30ml/min则测定结果无意义。
(四) 其他24h尿类固醇代谢产物
1、尿-OHCS
正常体重者：8.2～22μmol/24h(3～8mg/24h)或5.5～18mmol/g肌酐/24h
肥胖患者：28μmol/24h(10mg/24h).
在所有库欣综合征的患者中，尿-OHCS均增高。
方法：主要是测定尿中皮质醇的主要代谢产物：四氢皮质酮和四氢皮质醇。它们代表了所有皮质醇代谢产物的1/3。在尿中它们以17，20-羟20—酮类类固醇的形式与酸中的苯肼形成黄色的波西复合物——Porter-Silber色谱原，通过比色来测定它的浓度。
影响因素：
(1) 未收全24h尿液。
(2) 一些抗高血压药物螺内酯和镇静剂等的代谢产物均可影响测定结果。
(3) 一些肝酶诱导剂可加快可的松的代谢而不形成带有Porter－Silber色谱原的衍生物，导致假阴性结果。
改进方法：
(1) 教会病人如何收集小便，并同时测定尿肌酐。
(2) 测定前先用色层分析分离可能干扰试验结果的药物代谢产物。
(3) 停用肝酶诱导剂至少一周。
2、尿KGS
参考值：21～69μmol/l(6～20ng/h)
该试验的测定值尿生酮类类固醇：包括17-OHCS，皮质五醇，皮质五酮等皮质醇，皮质素的全部代谢产物及前身物质和孕三醇，但不包括17-酮类固醇。服用青霉素可使试验结果增加，服用葡萄糖，眠尔通，不透射线染料，造影剂如脑影酸盐则可使尿17-KGS下降。其诊断价值不如尿17-OHCS和尿F。仅在临床怀疑CYP11B1和CYP21A2缺乏症时，测定尿17-KGS值升高具有诊断意义。
动态试验
(一) 地塞米松抑制试验
该试验主要是检查垂体分泌ACTH的作用能否被外源性糖皮质激素所抑制，分为小剂量地塞米松和大剂量地塞米松抑制两种。前者作为库欣综合征的筛选，后者主要用于库欣综合征的病因诊断。一般来说，地塞米松的作用比可的松强40倍，故用很小的剂量即可抑制正常垂体分泌ACTH，而其对尿-OHCS的影响极少，2mg仅使尿-OHCS增加0.7mg/每天，8mg增加2.4mg/每天。由于目前使用的放免法可有效区别尿液中地塞米松的代谢产物和游离皮质醇(地塞米松的D环已经16α－甲基修饰，不与RIA法中的皮质醇抗体反应)，因此试验用地塞米松对尿F的水平的判定基本无影响。
1、小剂量地塞米松抑制试验：理论上说，如果HPA轴功能正常，这一剂量的地塞米松足以抑制垂体ACTH的分泌，导致肾上腺皮质分泌皮质醇减少，从而使血尿F及尿皮质醇代谢物含量下降。
午夜1mg法：8AM，4PM，0AM测血浆皮质醇、ACTH、地塞米松，午夜服地塞米松1mg后，次晨8AM测血浆皮质醇，必要时可同时测ACTH和地塞米松，并留24h尿。
2mg法：先收集24h尿，测基础尿F、OHCS、肌酐。留尿结束后，即开始口服地塞米松0.5mgq6h，共两天，继续留尿。服完最后一剂地塞米松后6h，结束留尿，同时抽血验血F、ACTH、地塞米松。
标准：
午夜1mg法：血F<140nmol/L。唾液F：1～3.3nmol/L
2mg法：血F＜140nmol/L；尿F＜27nmol/L(10μg/d)；尿-OHCS＜6.9nmol/L
如按此标准1mg午夜抑制法诊断库欣综合征有12%～15%的假阳性率，其中主要是一些严重双向抑郁症和严重酒精中毒的假库欣综合征患者，诊断的敏感性约为79%～100%，特异性70%，；而本组的研究发现：假阴性率可至30%。2mg地塞米松抑制试验敏感性是79%，特异性74%，正确率71%。一些轻症病人血F往往可被抑制到正常范围内。有学者认为2mg地塞米松抑制试验已无实际意义，1mg地塞米松午夜抑制试验因其操作简便尚可作为筛查手段。但也可以被血F昼夜节律和尿F测定所替代。本组的结果显示2mg法稍优于午夜1mg法：2mg地塞米松抑制试验的敏感性为56%～90%，特异性为100%；因此我们认为在库欣综合征的初筛试验中，午夜1mg法的意义不如尿F和血F或唾液F的昼夜节律变化。最新的研究发现如果把次晨受抑血F的标准降为1.8μg/dl以下，即可排除库欣可能。
影响因素：病人正在服用皮质激素类药物，轻症或早期病人，体内陆塞米松代谢速度过快，如：服用苯巴比妥等肝酶诱导剂。
改进方法：准时服药，同时测定服药后次日8AM的血浆DX水平来判断(应为2～6.5ng/ml)。
2、大剂量地塞米松抑制试验：由于库欣病患者的垂体ACTH分泌腺瘤对外源性糖皮质激素的反馈作用的抵抗是相对而非绝对的，因此只要加大地塞米松的用量4～8倍，仍能抑制其分泌；而异位ACTH综合征和不依赖ACTH的原发肾上腺皮质病中皮质醇的分泌完全自主，再加大剂量的地塞米松也不能起作用。临床意义主要是帮助区别库欣病和其他原因所致的库欣综合征。试验中血、尿F不受抑制提示原发性肾上腺皮质病或异位ACTH，可被抑制者为库欣病。
方法：基本同标准小剂量2mg法，仅每次口服地塞米松的剂量改为2mg。
标准；库欣病患者血F应被抑制到140nmol/L(5μg/dl)以下或测不出。尿F比基础值下降90%，尿-OHCS下降64%。据称按此标准诊断的敏感性可达70%，特异性为100%。若同时考虑性别(女性较多)，年龄(发病年龄偏小)，症状，尿F，ACTH和血钾水平可将诊断的特异性增加到78%，敏感性到98%，诊断的正确性可至90%。本组将抑制率的标准定为50%时，诊断的敏感性为65～70%，特异性亦可保持在95%以上。也有极少的患者用8mg地塞米松后，尿F或血F可反常性升高，其中有一例为垂体恶性肿瘤，但大多数情况下是肿瘤周期性分泌ACTH的结果。
影响因素：
1、不正确的留尿方式。
2、良恶性肾上腺肿瘤，垂体或非垂体来源的ACTH分泌腺瘤，均可有间歇性高皮质醇血症，每日的激素分泌可不尽相同。
3、病人未服药。
4、约5%的库欣病人因垂体瘤过大，8mg剂量的地塞米松无法抑制。
5、地塞米松代谢异常，诊断标准制定不确切。
改进方法：教会病人如何正确地留尿服药，同样可用尿肌酐作为判定留尿准确与否的指标，并测定服最后一剂地塞米松后数h血地塞米松的浓度，来了解病人是否正确服药。如疑为剂量不够可适当加大地塞米松用量，如16、32mg甚至64mg以达到抑制垂体分泌的作用。
(二) CRH兴奋试验
是临床评价垂体ACTH分泌储备功能的理想方法，可用于区别异位ACTH综合征和垂体腺瘤；其敏感性为93%，特异性达100%。如周围血ACTH在刺激后上升35%，则为阳性提示库欣病。但仍有一些异位ACTH分泌瘤可被CRH刺激(约8%)，此时可同步测血管加压素激发试验，以提高诊断率。而在另一些肾上腺腺瘤和异位ACTH综合征的患者中如其HPA轴尚未受影响，也会导致假阴性，约5%～8%左右。由于CRH价格不菲，对临床诊断的帮助与其他试验相比无明显优势，故在诊断库欣综合征中应用不广。此外，该试验还可用于库欣病的疗效判定和垂体前叶功能减退的病因诊断中。
方法：采血时限及CRH用量同岩下窦采血测ACTH法。正常人血浆ACTH在CRH静推后10～15min达到高峰，如同时测皮质醇，则可在30～60min测到皮质醇的高峰值。
(三) ACTH刺激试验
异位ACTH综合征及垂体ACTH腺瘤所致的库欣综合征，对外源性ACTH反应很快，但大约有半数的肾上腺皮质来源高皮质激素血症的患者对外源性ACTH有反应，故该试验在库欣综合征中几无诊断价值。但用于肾上腺皮质功能减退患者中，以探查肾上腺皮质的储备功能。
(四) 去氨加压素(vasopressin)刺激试验
去氨加压素也是ACTH的促泌剂,约100%的库欣病患者可对其有类似CRH刺激的反应。而异位ACTH综合征的患者的反应大大高于垂体瘤的患者。可用的去氨加压素有DDAVP和AVP/LVP10μg一次肌注，测定注射前，注射后15、30、45、60、90min的血F有条件可测ACTH值，如血F大于基础值的20%，则诊断的敏感性为84%，如以ACTH值比基础上升50%为标准，则敏感性可提高至92%，DDAVP，AVP/LVP两药合用效果更好。但是仍有15%左右的单纯性肥胖患者可对该试验有反应。如果仅用于鉴别库欣和类库欣的患者此试验的价值并不优于测定午夜唾液F的浓度。试验中所用的去氨加压素AVP/LVP有升血压和增加血小板黏附性的作用，而DDAVP则无升血压作用，但两药均应慎用于冠脉粥样硬化的病人中。
总结
各文献报道：在诊断库欣综合征中，24h尿F和血F昼夜节律敏感性较好，可作为初筛试验，这与本组结果相符。此外，本组总结发现如同时结合上述两项结果诊断的敏感性可达100%，若将唾液F浓度代替血F则更佳。病因诊断中，目前来看还是以8mg地塞米松抑制试验为首选，如8mg地塞米松抑制试验呈阴性反应，则可选岩下窦采血测ACTH，或CRH刺激实验等，但需综合考虑创伤性检查的风险和并发症，经济因素等多项指标，权衡利弊。
思考
下面说法中正确的是：
A.肾上腺异常激素受体的筛选实验最初的实验均以过夜空腹卧位开始。 B.第一天开始时分别保持卧位和立位2小时 C.血浆皮质醇水平变化小于15%者为无反应性 D.部分反应为阳性者应重复实验一次。
答案
对于临床上怀疑患有库欣综合征的病人通常采用的诊断程序是：
A 首先测定两次24H尿游离皮质醇水平 B 正常情况下皮质醇水平能被抑制 C 正常情况下皮质醇水平小于40nmol/L D 如果皮质醇水平高于正常高限2-3倍或者血浆皮质醇水平不能被1mg地塞米松过夜抑制应测定血浆ACTH水平
答案
|
