库欣综合征的诊断和治疗——皮质醇增多症(hypercortisolism)

目的和要求

1. 掌握皮质醇增多症（库欣综合征）的主要病因

2. 病理生理要点、临床特征和治疗方法

 

主要内容

• 定义
• 临床表现
• 诊断和鉴别诊断
• 治疗

定  义

Cushing’s syndrome   又称皮质醇增多症(hypercortisolism)  各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多。

临床表现

库欣综合征临床类型：

  1.典型病例

  2.重型

  3.早期病例

  4.以并发症为主者

  5.周期性

(2) 24h尿游离皮质醇(free cortisol)(24hUFC)

血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部肾小管重吸收。小部随尿排出, 即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率, 不受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值

 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高

 库欣病及腺瘤轻度或明显升高

 正常值：130～304nmol/24hU

 连续3次正常, 可排除库欣综合征

(3) 地塞米松（dexamethasone, dxm）抑制试验

目的：下丘脑–垂体–肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制？  

为何选择地塞米松？

  ① 作用强大(>泼尼松40倍)而用量小

  ② 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定

  ③ 地塞米松D环已经16α-甲基修饰。皮质醇抗体(针对皮质醇D环)不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定

a.小剂量地塞米松抑制试验

目的：鉴别肥胖与库欣病

方法：口服地塞米松0.75mg, q8h，连续2天。

      测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC

结果：正常人24h尿17-OH, 24h尿FC抑制到对照值50%以下。

      库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下

b.大剂量地塞米松抑制试验

目的：鉴别异位ACTH综合征, 肾上腺皮质腺瘤或癌

方法：口服地塞米松0.75mg, q8h，连续2天。

      测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC

结果：库欣综合征患者，大剂量dxm可完全抑制ACTH分泌。

      异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制

(4)尿代谢产物测定

a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)

     皮质醇和可的松的四氢代谢产物

        24h尿17-OHCS排量约为24h皮质醇分泌量25%～40%

     正常：8.3～33.8μmol/24h尿 

     异常：>55μmol(20mg)/24h尿

     库欣:≧75μmol(25mg)/24h尿

 b.24h尿17-KS(17-ketosteroid)  

 睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物  

 男性尿17-KS的1/3来自睾丸，2/3来自肾上腺

 女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢

 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高

4.血浆ACTH测定    

ACTH来源于POMC(腺垂体)

正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律 

意义：库欣病和异位ACTH综合征时，ACTH增加、昼夜节律消失、CRH降低；与肾上腺肿瘤相区别

正常值： 

8Am    2.31～18pmol/L (10.5～82pg/ml)           

4Pm    1.7～16.7pmol/L (7.6～76pg/ml)

12Mn   0～8.7pmol/L (0～39.7pg/ml)

治疗：

一、Cushing’s disease治疗：

1. 经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案

  术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 

  暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；术后第1天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周后, 泼尼松5～10mg/d维持6～12个月。术后4～6个月ACTH分泌功能可恢复。

2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全切，另一侧次全切(90%)或全切，垂体放疗(直线加速器)。术后注意防治Nelson综合征(皮肤黏膜色素沉着、ACTH升高、垂体瘤)。激素替代治疗。

3. 垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率  15%～20%

4. 垂体大腺瘤：开颅手术

5. 药物治疗

   1)溴隐停(bromocriptine)：

   多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和GH 库欣病泌乳素升高者, 可用溴隐停5～20mg/d

   2)血清素抑制剂 赛庚啶

   用法: 24mg/d。作用于垂体以上脑组织, 疗程3～6月

   副作用：嗜睡、体重增加

二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：

手术治疗切除肿瘤

术后6至12个月为肾上腺皮质功能恢复期

糖皮质激素替代治疗:

   泼尼松20～30mg/d,逐步减量,

   维持量 2.5～7.5mg/d,维持时间为6至12个月

三、 不依赖ACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生  

   双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗

四、 异位ACTH综合征：

   治疗原发性肿瘤，

   不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂

 甲吡酮(metopyronetest, metyrapone)   

   抑制11-β羟化酶，从而抑制皮质醇合成

 氨基导眠能(aminoglutethimide)  

   抑制TC转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成

 米托坦(0,p’-DDD)

   可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死

思考：

1. 皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点？

2. Cushing病的主要诊断和治疗原则？

3. Cushing病的实验室检查和特殊影像学检查的临床意义？