危重症关于皮质醇激素认识的十大误区（2）

危重症关于皮质醇激素认识的十大误区（2）

重症行者翻译组 蒋正英

用血浆总皮质醇取代游离皮质醇(PFC)反映生物利用率

健康状态下，循环中95%的皮质醇与蛋白质结合，主要是与皮质醇结合蛋白（CBG）结合，游离状态的皮质醇浓度仅占5%（即生物活性分数），这可能成为一项更有效的测量肾上腺功能的方法。而在危重症病例中，CBG总量及其结合力都下降，从而导致PFC浓度相对增加，而测量血浆总皮质醇浓度并不会反映出变化。在脓毒症休克患者的研究中已经证实，PFC浓度升高幅度远远超过总皮质醇，而在应用ACTH刺激后，两者的差距更加明显。

用公式计算所得PFC浓度替代直接测量值

直接测量游离皮质醇方法复杂、耗时长，因此并没有被广泛应用。对重症患者来说，临床常用的Coolen方程式计算PFC浓度是不可取的。因为这种方法假设了皮质醇与CBG的结合率是固定的，而没有考虑到与血清白蛋白的结合及其他类固醇分子与皮质醇的竞争结合。有研究通过直接测量法及公式计算法获得重症患者PFC浓度，结果显示两种方法之间存在严重的偏差和不精确性。

用血浆皮质醇浓度反映细胞内皮质醇浓度

糖皮质激素通过穿透细胞膜与细胞内受体结合发挥其生物学效应。细胞内皮质醇浓度由参与糖皮质激素代谢的酶调节，这些酶主要包括1型和2型11β羟类固醇脱氢酶（HSD）及类固醇还原酶。前两种酶主要负责皮质醇的活化与失活，而后者是负责皮质醇的清除。有证据表明，重症患者体内11β羟类固醇脱氢酶发生了变化，而类固醇还原酶活性也受到抑制。这些变化反过来能够影响细胞内的皮质醇浓度，因此就很难仅仅依靠血浆中皮质醇浓度来评估肾上腺组织的应答功能。

皮质醇浓度的升高主要是由于糖皮质激素分泌增加所致

传统观念认为血浆皮质醇浓度的升高完全是由于分泌增加导致的。然而新近研究表明，皮质醇清除量的减少才是皮质醇浓度升高的主要原因。清除率的降低是由于肝脏和脂肪组织中胆汁酸水平的增加，从而引起皮质醇代谢酶的下调。

给予疑似肾上腺功能减退的重症患者“应激剂量”的氢化可的松治疗，期望达到正常的皮质醇生理水平

重症患者经典的“替代疗法”是每8小时给予氢化可的松50-100mg，这可能导致患者皮质醇浓度远远超过正常生理水平，部分原因可能是重症患者清除皮质醇的能力降低。对于是否可以给予重症患者注射低剂量的糖皮质激素治疗，有待大量临床研究去证实。