|
基本的、本质的病理变化的外在表现，是证的诊断依据。在临床辨证过程中，抓住了主症就是抓住了疾病的本质，依据主症治疗就是治本，就能获得好的治疗效果。因此抓主症是中医成熟经验的反映。刘氏指出，熟记并理解各种病证的主症是运用抓主症方法的基础，是基本功。要善于抓主症就要多读书，多记书。如果医生的记忆中没有储存足够的“主症”，那临床抓主症就只能是一句空话。 五、脾胃论《伤寒论》非常重视脾胃，后世医家总结出“保胃气”是《伤寒论》的基本治疗思想之一。刘氏受张仲景“顾护胃气”学术思想的影响甚大，同时受李东垣脾胃论学术思想的影响也很深，因而他十分重视脾胃。他认为，脾胃在人体生理、病理和疾病的治疗之中具有很重要的地位。这是因为，其一，脾胃是人体后天之本，气血生化之源。天食人以五气，地食人以五味。人得五味之养，全赖脾胃功能健全；脏腑及躯体的营养都依靠脾胃的消化功能。脾胃机能正常则人体气第三卷４４血充足，正气旺盛；脾胃机能不振则人体气血来源匮乏，正气虚衰。其二，脾胃居于中焦，是人体气机升降的枢纽，一身气机的升降调畅很大程度上取决于脾胃升降。脾胃升降失常则人体清气不升、浊气不降，上、中、下三焦都可能因此出现病变。这一方面的道理已见于前面“气机论”。其三，外邪伤人，其由口入者，先伤于胃；饮食劳倦是临床常见的病因，其伤亦中焦脾胃，故脾胃病以及与脾胃相关的疾病在临床上十分多见。他说，正因为脾胃在人体生理、病理以及治疗方面占有十分重要的地位，故临床医生应该重视对脾胃的治疗。治疗脾胃不等于补益脾胃，治疗脾胃仍然要遵循热者清之、寒者温之、实者泻之、虚者补之原则。在补虚方面，他于四君子汤类方剂、补中益气汤类方剂、建中汤类方剂、理中汤类方剂都较常用。他说，张仲景四逆辈、建中汤以及李东垣补中益气汤系列皆可为后世效法，然二家在益胃养阴方面略嫌不足，叶天士等人养胃阴方法正可作为补充，羽翼圣贤。在调理脾胃气机升降方面，他较多使用的是仲景半夏泻心汤类方和东垣补中益气汤类方。他说仲景半夏泻心汤补脾泻胃，李东垣补中益气汤升清降浊，是临床升降脾胃的良好方法。此外刘氏还较常用承气辈通泻胃腑。他对于杂证中兼见胃肠实邪壅滞的病变，往往于主治方剂之中加入少许大黄，以去其壅滞，推陈致新，清降胃气。用小陷胸汤清化胃中痰热，用大黄黄连泻心汤清降胃火，用枳实导滞汤清理胃肠、祛湿导滞，用泻黄散清泻脾家湿热，用平胃散除湿理胃，用桂枝加芍药汤理脾和络等，充分体现了他调理脾胃方法的丰富多彩。 刘氏说，调理脾胃既可以直接治疗脾胃病变，亦可以间接治疗与脾胃相关的病变。有些病变似乎与脾胃无密切关系，但若求之于中，却可取得较好效果，如大病久病调之于中，阴阳虚损调之于中等。诸如此类，古代医生积累了较多经验，值得学习和研究。 六、水证论水证是指人体水液代谢障碍、水液内留而不能排出体外所引起的病证。《内经》言人体禀木、火、土、金、水五行而生成，故水是人体的重要组成成分。水能载舟，亦能覆舟；有余不足，皆能致害。不足者即是燥证，有余者即是水证。水液在人体的代谢，《素问·经脉别论》论之精炼，与肺、脾、肾三脏及膀胱、三焦有密切的关系。水在人体内升降出入，循环不已。水液内留、停蓄为病，也与此三脏二腑的功能障碍密切相关，此人皆尽知者。不过，心脏属火，上居于胸，胸与火皆阳，为“阳中之太阳”。心脏阳气充足，则下焦寒水之气不能上冲为害；若心脏阳气虚弱，则下焦水寒之气便可能逆而上冲，致生诸病，这方面的生理和病理现象则为人所未能尽知者。 水邪致病，范围甚广。因为水饮变动不居，上下表里，无所不到。其在表为浮肿，在里为胀满，在上为眩晕昏冒、聋盲噫塞，在下为骛溏腹泻、小便不利，在心为悸动，在肺为咳喘，在胃为呕逆。刘氏指出，水证的治疗方法，《内经》已提出了具体的原则，《伤寒论》、《金匮要略》提出了很多行之有效的方法，包括许多至今在临床上广泛使用的方剂，为医者要谨记勿忘。其中需要着重提到的是，仲景通过治心、通过温心脏之阳以治水的方法，今日不可不讲。他在长期的临床实践中认识到，仲景苓桂术甘汤为温心脏之阳的代表方，用于今日临床上所常见的各种心脏病而具有水气上冲特征者，疗效十分可靠。在苓桂术甘汤的基础之上再加上仲景治疗寒饮所惯用的干姜、细辛、五味子，即在某种程度上能治疗小青龙汤所不及的寒痰冷饮疾病，这也是一种不可偏废的方法。苓桂术甘汤去桂枝加白芍即是苓芍术甘汤，亦即《伤寒论》桂枝去桂第三卷４５加茯苓白术汤。桂枝走表利于上，而芍药走里利于下，桂枝利于阳，而芍药利于阴，此二方正好组成一个阴阳、表里的方阵。刘氏在临床上亦常将苓桂术甘汤与真武汤联合使用，如此者则表里并调，双补阴阳，更为全面。他在长期的临床实践中，不仅认识到了一系列的能够准确反映水饮的症状和体征，如他所称“水舌”、“水色”、“水脉”、“水症”者，还创制了相当数量的治疗水证的有效方剂，凡此皆说明他十分重视水证证治，在水证辨证论治方面也十分精到。 临证特色 一、治疗慢性病毒性肝炎的经验慢性病毒性肝炎是现今临床上极常见的一种传染病，是由肝炎病毒感染引起的肝脏的炎性病变。目前临床上所见主要为甲型肝炎、乙型肝炎和丙型肝炎。各种原因所致肝炎在病原上虽有不同，其病理过程亦有差异，但其基本病变则有相当多的共性。在治疗上主要是以清除病原体、保护肝脏、恢复肝脏功能，以及处理合并症为目标。 慢性病毒性肝炎的中医辨证论治方法往往因不同的医生而异。目前人们对其病因病机的认识有一致处，也有不同处。其一致处在于都认为慢性病毒性肝炎的主要病因为“毒”邪，其不同处在于对病机是否兼见湿热、气滞、血瘀、脾虚、肾虚的认识上还有不少分歧。 刘氏在长期的临床实践中，创制了一套比较完整的对慢性病毒性肝炎的辨证施治方法。 他认为慢性病毒性肝炎之原始病因为湿热夹毒，此种病因从外界或经由口鼻、或经由皮腠进入人体。此时发病与否，还要视人体正气、情志、体内宿邪而决定。一旦湿热夹毒盘踞肝脏，肝脏疏泄功能即受障碍，气机郁滞，进而血脉瘀阻，这就形成了肝炎，这是肝炎的基本病机。在病变早期，湿热毒邪比较突出，偏重于气分，主要表现为气热、气滞、气逆；病至中期病邪入于血分，气分之邪渐退，病变则偏重于血分，主要表现为血热、血瘀、血虚。但无论早期还是中期，气分病变和血分病变都是同时存在的，只是各有侧重而已。有时疾病才被发现即在血分，未见明显的气分阶段，因而不可以单纯根据疾病出现后病程的长短区分气血。在疾病的传变过程中，病可以从血分复出于气分，甚至在气分和血分之间出入进退，慢性活动性肝炎就属于这种情况。随着病情的进一步发展，由于肝气郁滞、血络瘀阻，三焦不能通调，或木郁土壅和湿困伤脾，或热伤阴血、肝病及肾，可能出现水液运行障碍，导致水臌或症积形成。 按照刘氏的认识，慢性病毒性肝炎的发生发展机理参见后图。 由此可见，慢性病毒性肝炎的最基本的病变是湿热夹毒损伤肝脏以及继发的肝气郁滞和血络瘀阻，因而治疗的关键是清利肝脏湿热、解毒、理气、活络。此外，在疾病的中期阶段，根据具体病情，或兼用温脾、益气，或兼用滋阴、养血，随证治之。刘氏创制的柴胡解毒汤、柴胡活络汤、柴胡鳖甲汤以及经方柴胡姜桂汤就体现了这样的原则和方法。 从临床观察结果看来，慢性病毒性肝炎存在着气分和血分两种基本证型，绝大多数临床病证都属于这两种基本证型。这两种病证可以称之为“气分肝炎”和“血分肝炎”。根据经验，在对慢性病毒性肝炎进行辨证时，辨气血是最为关键的。 第三卷４６气分肝炎的基本证候特征是：肝区痞胀或疼痛、胸闷脘痞、纳差、恶心、厌油、烦躁、身体困重、不耐劳作、多睡眠、尿黄，舌体大、舌质红、舌苔黄厚腻，脉滑弦或脉大、脉数；望诊尚可见面生粉刺、面如蒙油垢，或面潮红，或白睛黄赤等征象。 血分肝炎的基本证候特征是：肝区痞胀或疼痛、身体疲乏、不耐劳作，烦躁，饮食基本正常，舌苔薄腻、舌体不大或见瘦小，脉弦细。有时血分肝炎可以无明显的自觉症状，这是因为毒邪深伏于血分，而不明显地表现于外的缘故。 在传统辨证标准以外，现代医学微观指标亦对气分肝炎和血分肝炎的鉴别有重要价值：一般而言，谷丙转氨酶（ＧＰＴ）升高以及球蛋白升高是肝炎病在气分的标志，而乙型或丙型肝炎病毒标志物（ＨＢＶ－Ｍ或ＨＣＶ－Ｍ）阳性以及清蛋白降低是肝炎病在血分的标志，临床辨证时要善于利用这样的指标。不过要特别注意的是，这样的指标对气分肝炎和血分肝炎虽然有极重要的鉴别诊断意义，但在临床辨证时又不可拘泥，还应当与中医传统指标很好地结合起来。例如，有时ＧＰＴ异常而在中医传统辨证时没有见到明显的气分脉证，这时也要从血分去认识；反之，有时ＧＰＴ正常，但其病在气分的表现突出，这时即使肝炎病毒标识物阳性，也要从气分去认识。凡此又需要医生对具体情况进行具体分析，灵活掌握。 至于治疗，气分肝炎即治气，血分肝炎即治血；气分入于血分者治其血，血分出于气分者治其气；气血同病者先治其气乃治其血。这是一般大法。气分肝炎以清热利湿解毒、调理气机为主，兼以疏通血络；血分肝炎既要清热解毒、调畅气机，同时也要活络祛瘀、养血和血。这是因为肝脏既主疏泄，喜条达，其气机的畅达能促进血脉的运行。而且肝脏又能藏血，故肝病恒多气血郁滞之病，因此其治疗也要兼顾气血，只是视具体情况而各有侧重。 治疗气分肝炎的基本方是柴胡解毒汤，治疗血分肝炎的基本方是柴胡活络汤。 柴胡解毒汤由柴胡、黄芩、茵陈、炙甘草、土茯苓、草河车、凤尾草、土元、茜草组成。此方能疏肝理气、清热利湿、凉血解毒、活血通络。 柴胡活络汤在柴胡解毒汤的基础上再加活血通络、养血和血的当归、白芍、泽兰、红花、海螵蛸而组成，因而其作用的重点在于血分。 此二方的加减化裁很重要。湿热毒邪甚或肝胆火甚者，用柴胡解毒汤加垂盆草、大金钱草、龙胆草清热解毒，名为三草柴胡解毒汤。肝区疼痛明显者，合用金铃子散（川楝子、延胡索）第三卷４７以疏肝活血止痛；大便不实而属于脾气虚者，加白术、茯苓健脾益气；若兼有中寒者，加炮干姜温中；尿黄明显者，加大金钱草、虎杖；ＳＧＰＴ居高不下者，加用垂盆草；絮浊试验异常、球蛋白升高、白蛋白降低，Ａ／Ｇ比值倒置，重用土元、茜草；乙肝标识物阳性者可加叶下珠；伴有黄疸者，合用茵陈蒿汤或栀子柏皮汤。茵陈清热退黄，为治疗诸黄的专药，无论阴黄还是阳黄，皆可使用。如果是阳黄，亦可单用一味茵陈水煎频服，其用量可达３０克以上。凡湿热发黄，用茵陈蒿汤后，黄仍不退，但正气业已渐耗，脾胃之气受损，阴分尚有伏热，如见手足心热，五心烦热等症，则转方用栀子柏皮汤治疗，其中用甘草扶助正气，利于邪实正虚者。总之，对于湿热发黄，用茵陈、栀子等清利湿热而退黄，治疗要有耐心。因为湿热缠绵，难以一时尽去，要缓缓图之，不可操之过急。务使湿热邪气尽去才可罢手，若留有余邪，有可能出现反复，更加难治。 又有一种湿热较重的病证，口渴喜饮，舌苔黄厚而腻，需用三石柴胡解毒汤，即柴胡解毒汤加生石膏、滑石、寒水石。有些慢性活动性肝炎病例ＡＬＴ居高不下，用柴胡解毒汤往往效果不显，这时应该使用本方治疗，一般能够取得较好效果。 也有暂时不宜用此二方而转用它方的情况，如出现新病（新感外邪），即治其新病；又如某种合并症突出，则暂治其合并症。慢性肝炎如果失眠可用黄连阿胶汤治疗。如果肝炎腹满，用《伤寒论》厚姜半甘参汤治疗。一患者腹胀难忍，午后犹甚，自觉有气壅滞于腹中，上下不通，投一剂而其病若失。此方的使用一定要注意剂量比例，厚、姜、半用量大而参、草用量相对较小。 凡此完全遵循《伤寒论》“随证治之”原则。 若疾病出现阴证机转，湿甚伤阳，以致脾气虚寒，而成为肝热脾寒证者，转方用《伤寒论》柴胡姜桂汤。方用柴胡、黄芩疏肝理气、清泻肝热，用桂枝、干姜、炙甘草温中散寒，用牡蛎、瓜蒌根散肝脏邪结。脾气虚者可再加党参，有水饮者可另加茯苓。 若以肝区疼痛为主诉，或肝炎病痊愈后惟见肝区疼痛者（可谓之“肝炎后遗症”），予柴胡止痛汤，此方亦为刘氏自制。其方 组成：柴胡、延胡、川楝、当归、白芍、刘寄奴、土元、茜草、皂角刺、片姜黄、海螵蛸、枳壳、紫菀。此方在养血活血、化瘀通络的同时，注意调畅气机，这是考虑到气血运行相互促进的关系，气行则血行，血行则痛止。如果胁下拘急疼痛，食少乏力，脉弦而缓，用柴胡剂不效，此为土衰木乘，治之宜用小建中汤扶脾培土而伐木缓肝。待其痛止之后，如果病情需要，再用疏肝之剂。根据刘氏的经验，慢性迁延性肝炎，右胁放射性疼痛，上达肩胛，下至腰部，或见右臂与手指麻木，下午腹胀，脉弦而缓，用本方有效。 若阴虚血热转甚，证见五心烦热、衄血，或遗精，舌红绛，脉细数者，用刘氏自制柴胡鳖甲汤。方用鳖甲、牡蛎、玉竹、生地黄、麦门冬、沙参、白芍滋阴养血柔肝，用土元、茜草活血通络，配合鳖甲、牡蛎软坚，少用柴胡疏肝理气，并引诸药入于肝。有湿热者加用茵陈清利湿热。 根据刘氏的经验，病毒性肝炎要慎用补法，尤其在疾病初期更是如此。此病湿热夹毒，邪气较甚，气滞血郁，往往因其湿重和气滞而见有身倦疲乏、不耐劳作的症状，似乎气虚，断不可早用补气。而由于热及血分，血郁血热，往往有五心烦热，似乎阴虚，断不可早用滋阴。只是到了疾病的中后期，正虚突出，始可补虚。不过即使此时，也尚未可单纯用补，还是要兼顾其病邪实的一面。 在饮食护理方面也要严加注意。其中较重要的有三条：一者注意饮食清淡，忌食荤腥油腻。不少患者错误地以为得病以后要加强营养，大量进食高蛋白食物，或囿于肝炎需要高蛋白以利于肝细胞修复的理论而大量摄取，殊不知其结果适得其反。临床因此种原因而致肝病加第三卷４８重或病情反复的比比皆是；其二要注意适当休息，不可使脑力及体力过度疲劳；其三要节制房事，切忌耗伤气精。肝脏本已病困，复耗肾之阴精，虚其母，此正所以薄其恢复之望。 二、治疗肝硬化的经验肝硬化是当今临床上的常见病，是一种由不同原因引起的慢性进行性弥慢性肝病，目前临床所见者多为肝炎后肝硬化。此病临床早期可无症状，后期出现肝功能减退、门脉高压和多系统受累等多种表现。此病在古代主要称为“单腹胀”、“臌胀”。刘氏认为，此病与一般水肿不同，它主要由于不同原因影响肝的疏泄，进而引起肝脏血络瘀阻、三焦水液运行障碍所致。此病之水液停积于腹中，或兼散于体外， 这虽然与肺、脾、肾三个水液代谢的主要器官不无联系，但其基本病变在肝，而不同于一般的水肿，故其证治与一般水肿不同。古人将此病归于“四大难治证”，而并未说水肿是四大难治证之一，这就从某种程度上说明了这一问题。总之，此病若在早期，治疗正确，每能痊愈。若到晚期，病变趋于更加复杂，气血俱病，虚实互见，寒热错杂，治之十分困难。 根据刘氏的经验，在肝硬化的早期阶段，治疗一方面要祛除病因，另一方面要调畅肝气，活血通络，与前述慢性肝炎的治疗原则上是相同的，可以用柴胡活络汤为基本方，随证化裁使用。 这是因为早期肝硬化与慢性病毒性肝炎在病理改变上是交叉的，病机接近于一致，所以治疗就基本相同。若肝功能损害明显，转氨酶增高，仍用柴胡解毒汤；若出现蛋白质代谢异常，尤其是清蛋白降低，则重用土元、茜草；如果出现阴证机转，见大便溏薄、腹中隐痛、面黄脉软，则用柴胡姜桂汤疏肝和络、温中散寒。临床观察结果提示，慢性病毒性肝炎若出现慢性腹泻，往往是疾病有转变为肝硬化趋势的反映，多由肝郁气滞、血络瘀阻加重、肠道郁血、脾虚不运所致。早期肝硬化出现慢性腹泻则表明疾病有进一步发展，有出现腹水的可能，应引起医生的警惕。 肝硬化中、晚期，由于出现腹水臌胀，治疗时不仅要调畅肝气、活血通络以及针对病因而清热解毒，同时还要考虑疏通三焦，通利水道，消除腹水，标本同治。这时在辨证上“谨察虚实”是十分重要的，即要认真辨析虚实。形寒肢冷为虚，气怯疲软为虚，大便稀溏为虚，脉沉细弱为虚；烦躁易怒为实，大便燥坚为实，面红目赤为实，脉弦滑大为实。根据刘氏的经验，审察正气之虚实，固然要全面地平脉辨证，但辨大便是其中的关键一环。大便秘结者，即使形气不足，邪气实也是主要的症结，可任攻邪；而大便溏稀者，即使舌红苔黄，脉实大浮滑有力，正气虚也就成为矛盾的主要方面，治疗时不可不顾护其正气。此时的“虚”主要是脾气虚寒，需要温中益气。医生不可因其舌红脉实，而不敢运用温补。就临床所见，失代偿性肝硬化见大便溏者十有六七，这种现象从一个方面说明正气虚是肝硬化病变过程中的一个不容忽视的问题，医生在治疗时要注意顾护正气或扶助正气。由于腹泻、便溏是很普通的临床表现，看似无关紧要，容易被医生忽略，故此不惮其烦，强调再三。 在活络利水的同时扶助正气，攻补兼施，这虽然不能见显效于眼前，但可以留人治病，赢得时间，而最终可望获得较好的治疗效果。如果一味峻攻猛逐，却是虽可以见立竿之效，而亦必见旋踵之害，不可不慎。古人对这一问题给予足够的重视，如朱丹溪在《格致余论·臌胀论》中说：“医者不察病起于虚，急于作效，炫能希赏；病者苦于胀急，喜行利药，以求一时之快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣，去死不远。”“此病之起，或三五年，或十余年，根深第三卷４９矣，势笃矣，欲求速效，自求祸耳。知王道者，能治此病也。”中晚期肝硬化腹水患者的正气虚损主要表现为肝、脾、肾的虚弱。其以脾气不足为主者，可选用实脾饮、寒胀中满分消汤。如果偏于热，亦可用热胀中满分消汤，必要时，此类方剂中的“参”，若用党参则嫌其力弱。如果兼见肾阳虚寒，成为阴水，证见大便溏薄，畏寒气怯，四肢不温，脉沉而软，小便不利，面色黧黑，心悸头眩，可用真武汤温阳利水。如果肾气不足，气化不行，可用济生肾气丸。正气大虚者，可暂时以扶正为主，保元汤可以选用。水邪较甚，腹满脉急者，亦不妨暂时用西药安体舒通等利尿药作“冲击治疗”，是为急者治标。 中期肝硬化腹水不盛而腹胀较突出者，可用经方厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗。此方药简力专，见效颇快。医者不要以为此方无利水之品而不能治腹水，不要以为此方方小而不能治此大病。曾治北京一阴姓女患者，３年前确诊为肝硬化，就诊时主诉腹胀，尿少，疲倦乏力，纳差，大便干湿不调，形瘦，面赤，舌红，脉软。Ｂ超提示有少量腹水存在。投厚姜半甘参汤７剂，腹胀十减七八。当然，此方的主要作用是理气除满，对肝硬化本病的作用尚嫌不足。 早中期肝硬化有表现为三焦火盛者，患者烦躁易怒，失眠多梦，口渴咽干，面红目赤，腹胀便结，尿黄短涩，甚或牙龈出血，脉弦滑大，舌红苔黄。此时即使有腹水存在，也要用苦寒直折其热，投黄连解毒汤有效，能够扭转病势。但是应当注意，此时火盛毕竟是标，苦寒不可久用，火平即要停止。 还有一种情况，腹水而兼有肝肾阴虚、血分有热的病机。由于这种病机是与腹水并存的，利水则进一步伤其阴血，滋阴则助长水湿。一般人障于腹水之一叶，不敢使用养阴方法，而往往也不会使用滋阴利水法，刘氏所自创的柴胡鳖甲汤对此证正为适用。此方重在养阴，兼以祛瘀通络，并不刻意治水，但不少患者在服药一段时间后，不惟阴虚血热的症状明显改善，而且腹水也得到明显减轻甚至消失。北京一所大学的青年教师于某，患慢性病毒性肝炎多年，后演变为肝硬化，腹胀尿少，五心烦热，口渴纳差，消瘦疲乏，舌红脉数。Ｂ超检查提示有少量腹水存在。刘氏处柴胡鳖甲汤，服药后逐日好转，２个月后临床恢复。 又有一种情况，腹水病程较长，虚实夹杂，虚多实少，病者胀急，不宜缓补，而实际上用补药也不会迅速取得明显疗效；但又不可峻攻，否则
|
