卵巢交界性肿瘤保留生育功能决策及术式选择

本文将刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2015年11期1012-1015页

作者单位： 复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032

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卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumor，BOT）的临床病理特征与患者的复发及生存预后存在关联，从而会在一定程度上影响保育手术决策及手术方式的选择。浆液性（serous borderline ovarian tumor, S-BOT）及黏液性(mucinous borderline ovarian tumor, M-BOT)交界性肿瘤是最常见的两种病理类型，约占BOT的95%以上，且具有截然不同的临床特征。本文将结合S-BOT及M-BOT的临床病理特征，对临床医师所关注的保留生育功能的手术进行探讨，希望为临床实践提供一定的参考。

1 浆液性肿瘤保育决策中的临床及病理学考量

15%～40%的S-BOT为双侧性，并且15%～40%的S-BOT伴有卵巢外病灶（腹膜种植或淋巴结累及）。研究报道中，微乳头型(micropapillary pattern,MP)、基质微浸润及腹膜种植类型与S-BOT的预后存在相关性。微乳头型S-BOT较经典型S-BOT更倾向于双侧卵巢受累、卵巢表面累及以及合并浸润性种植，并且具有更高的浸润性复发率及病死率。然而，MP的这一不良预后特点，可能更多地与其合并的浸润性种植相关，而非形态学特征自身。虽然，最近的一些研究提示基质微浸润是S-BOT的不良预后因素，伴有基质微浸润的S-BOT的浸润性复发率可高达5%，但其对预后的影响是否独立于MP及腹膜种植仍存在较大争议。相反，浸润性种植则是S-BOT的一个十分明确的不良预后因素，在最近的一篇综述中，伴有浸润性种植的II～III期S-BOT患者的浸润性复发率及病死率分别为29%及25%，显著高于非浸润性种植的8.3%及3.6%。

多数文献报道中，伴有MP及基质微浸润的早期S-BOT患者接受保守性手术并不会增加浸润性复发及死亡的风险，可以作为一种相对安全的治疗手段。Uzan等对接受保守性手术治疗的119例I期S-BOT患者进行分析后发现MP及基质微浸润均不是术后复发的独立危险因素。Laurent等报道了15例伴MP的S-BOT及10例伴基质微浸润的S-BOT患者接受保守性手术的队列研究结果，尽管复发率高达1/2～2/3，但多数复发仍为BOT，仅1例伴MP的患者死于复发。虽然晚期S-BOT患者接受保守性手术的研究相对较少，但亦得出类似的结论。Helpman等的研究亦未发现MP及基质微浸润对接受保守性手术治疗患者的预后存在不良影响。相反，在伴有浸润性腹膜种植的患者中，保守性手术的安全性却值得怀疑。迄今，仅有14例伴有浸润性种植的S-BOT患者接受保守性手术治疗的报道，8例复发，其中2例为浸润性复发，考虑到伴浸润性种植的S-BOT患者预后较差，不推荐对此类患者行保守性手术。

2 黏液性肿瘤保育决策中的临床及病理学考量

M-BOT包括肠型（约占85%）及苗勒管型（约占15%）。肠型M-BOT几乎均为Ⅰ期患者，绝大多数患者仅单侧卵巢受累，预后通常良好，仅2%的患者存在卵巢外播散。从病理及分子遗传学角度，肠型M-BOT被认为是黏液性囊腺瘤进展至黏液性囊腺癌的一个中间阶段，这可以解释为何同一肿瘤组织标本上可以同时出现良性、交界性及浸润性的肿瘤病变。虽然总体预后良好，然而，近期的一些研究数据却提示M-BOT相比S-BOT更易出现浸润性复发。

Koskas等报道的队列研究中，治疗结束后10年M-BOT的浸润性复发率高达13%，其中接受肿瘤剥除患者的复发率远高于接受单侧附件切除的患者。类似的，Khunamornpong等报道的M-BOT复发率为4.2% (6例复发患者中，4例为浸润性复发，3例死于复发）。这些黏液性肿瘤绝大多数体积较大，存在浸润癌漏检的可能，在合并有浸润性癌的情况下，保留患者卵巢显然并不合适，并且因为绝大多数M-BOT为单侧性，在选择保守性手术治疗时应首选单侧附件切除而非肿瘤剥除术，以避免潜在致命的浸润性复发。此外，因浸润性黏液腺癌对于铂类及紫杉类化疗并不敏感，一旦复发其总体预后差于其他种类的上皮性癌。

苗勒管型M-BOT的组织学特征及生物学行为则类似于S-BOT，高达40%的患者双侧卵巢均有累及，可伴有腹膜种植，但临床上行仍以Ⅰ期患者居多，即便在晚期患者中预后亦相当好。

伴有上皮内癌的M-BOT的浸润性复发率可高达2%，但因绝大多数M-BOT为单侧卵巢受累且接受单侧附件切除，其对治疗方式并无太多影响。目前，上皮内癌对M-BOT的预后确切影响仍存在较大争议，多数学者建议对M-BOT应多取材以排除潜在合并的浸润性癌。基质微浸润对M-BOT的复发及生存无显著影响。

3 单侧交界性肿瘤的保留生育功能（保育）术式选择

卵巢肿瘤剥除较附件切除可以保留更多有功能的卵巢组织，在保留生育功能方面更为理想，但肿瘤剥除术后复发率较高、无复发期较短。文献报道中，保守性手术术后复发率介于0～25%，肿瘤剥除术后复发率相对更高，介于10%～42%，远高于常规根治性手术（双附件切除加或不加全子宫切除术）的0～5%。故而，在术中诊断BOT后，多数学者建议首选的保守性手术为单附件切除术，尤其是对M-BOT的患者，肿瘤剥除术仅推荐用于有单侧附件切除史的患者。

近年来，一些研究报道支持在早期BOT患者中开展卵巢肿瘤剥除术的安全性。这些回顾性的研究报道中，均以S-BOT患者为主。此外，Helpman等对晚期S-BOT保守性手术的研究同样支持肿瘤剥除术的安全性。尽管肿瘤剥除术后局部复发率可能会高于单侧附件切除，但是这种复发可以轻易地通过再次手术治愈，对于患者的生存预后并无显著影响。另外，肿瘤剥除术后患者的生育结局要优于附件切除。

4 双侧交界性肿瘤的保育术式选择
对于双侧卵巢均有肿瘤累及的患者，传统的手术方式为主要受累侧的单侧附件切除 对侧肿瘤剥除。然而，最近报道的一项前瞻性随机对照研究的结果却颠覆了这种传统的看法。Palomba等报道的研究中，32例双侧BOT患者（试验组15例患者中，14例为S-BOT）随机接受腹腔镜下双侧肿瘤剥除术或单侧附件切除术 对侧肿瘤剥除术，随访81个月后，双侧肿瘤剥除组的累积妊娠率高于单侧附件切除 对侧肿瘤剥除组，且两组的累积复发率无显著差异，但双侧肿瘤剥除术后患者的无复发期要短于接受单侧附件切除 对侧肿瘤剥除术的患者（16个月vs48个月）。这一研究结果提示在双侧卵巢受累的S-BOT患者中，如果在技术上可行，可首选双侧肿瘤剥除术。

5 腹腔镜手术与开腹手术
腹腔镜手术具有减少粘连发生、减轻手术创伤、更快的术后恢复等优势，在早期BOT保守性手术治疗中已被证实是安全可行的。近年来，亦有在晚期BOT中成功应用腹腔镜技术开展保守性手术的报道。多数报道中，腹腔镜手术中肿瘤破裂较开腹途径多见, 其中肿瘤直径>10 cm者更易破裂。虽有肿瘤破裂导致复发率升高的报道，但多数研究并未发现肿瘤破裂对复发率及无复发生存期的影响。考虑到术前检查、术中所见及快速冰冻不能完全准确地排除浸润性癌，故不建议在肿瘤较大、术中肿瘤破裂播散可能性大的情况下行腹腔镜手术。