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原文标题：Intramedullary cortical fragments: Recognition and techniques to permit safe nailing 原文出处：William Rainer; Mark E. Hake; Cyril Mauffrey; David J. Hak 原文作者：Injury, Corrected proof.December 2015 Volume 46, Issue 12, Pages 2502–2506 在髓内钉治疗长骨粉碎性骨折中，髓腔内骨折块的出现增加了术中髓内钉置入的难度。虽然这种情况并不常见，但是这种骨折块可以严重影响导针置入、扩髓和髓内钉置入，从而导致出现一系列并发症。如果导针和髓内钉成功经过或不知情况下经过了，那么骨折块就相当于阻挡钉或楔形骨折块，可导致骨折复位不良，甚至发生医源性骨折。 为了避免发生上述并发症，来自美国的William Rainer学者等发现使用髓内钉取出挂钩（extraction hook）可以很好地处理髓腔内骨折块，这种挂钩足够细长，可以顺利穿过髓腔内骨折块，再将骨折块钩到近端髓腔取出。文章近期发布在Injury上。 图1：髓内钉取出挂钩，A-尖端，B-全长 病例1 49岁男性因车祸致闭合性胫骨近端1/3粉碎性骨折。行下肢CT血管造影术排除血管损伤，发现髓腔内有皮质骨折块（图2、3）。 图2：术前正侧位X线平片示胫骨近端1/3粉碎性骨折，髓腔内可见不透明阴影
图3：术前轴位、矢状位和冠状位CT显示髓腔内有皮质骨折块 手术采取髌上入路进行骨折复位和置入髓内钉。在扩近端髓腔后，插入挂钩，在透视下经过骨折块（图4）。利用挂钩近端的拉钩将骨折块拉向髓腔近端，直至可以用尖嘴咬骨钳（pituitary rongeur）将骨折块取出（图5）。后续步骤与髓内钉置入手术一样（图6）。 图4：连续的正位透视可见挂钩经过骨折块，并将其拉向近端 图5：连续的正位透视可见长尖嘴钳子取出骨折块 图6：术后正侧位X线平片示髓内钉位置好和骨折完成复位 病例2 40岁男性因摩托车事故致多发性骨折，包括胫骨远端粉碎性骨折（图7）。术前X线可发现髓腔内皮质骨折块，可影响髓内钉置钉。为了进一步评估病情，行下肢CT检查，确诊胫骨远端髓腔内有皮质骨折块（图8）。 图7：术前正侧位X线示胫骨远端骨折，伴髓腔内皮质骨折块 图8：术前轴位、矢状位和冠状位CT显示胫骨远端骨折，髓腔内有皮质骨折块 手术采取传统的髌上入路，置入挂钩后尝试取出髓腔内骨折块。然而，这例的骨折块很难完全取出，所以作者将骨折块移到髓内钉进针路线外，这样髓内钉就可以顺利经过骨折线（图9、10）。 图9：连续的正位透视可见挂钩将骨折块移到髓内钉进针路线外 图10：术后正侧位X线平片示髓腔内无骨折块，髓内钉位置好和骨折完成复位 要点讨论 既往也有研究报道了髓腔内皮质骨折块的相关并发症。Salamon等在术中发生导针很难穿过骨折块，于是他们选择直接切开显露骨折部位，移除骨折块后置入髓内钉。因此，对于严重的粉碎性骨折，他们认为术前必须仔细排除髓腔内是否有骨折块，以制定合适的手术方案。 Nag等报道了另外一例发生严重并发症的病例，术者在置入髓内钉过程中，尝试绕过骨折块，但是很不幸造成远端的后方皮质骨折。文献还报道了置钉使得骨折块穿入远端关节等严重并发症。以上并发症均是由于髓内钉将髓腔内骨折块顶向远端导致的。 因此，作者认识到髓腔内骨折块问题的严重性后，尝试各种方法取出骨折块或顺利置入髓内钉，最后选择了髓内钉取出挂钩器。利用这项技术可以预防术中并发症、术后骨折复位不良、医源性骨折和远端关节损伤等并发症。文中展现的2例骨折的部位不同，手术入路也不同。因此，作者认为这项技术或许可适用于所有使用髓内钉治疗的长骨粉碎性骨折中。 |
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